Why do patients with a history of stroke experience recurrent strokes despite regular aspirin use and controlled risk factors?

Mengapa Stroke Berulang Terjadi Meskipun Konsumsi Aspirin Rutin dan Faktor Risiko Terkontrol

Stroke berulang pada pasien yang sudah mengonsumsi aspirin rutin dan memiliki faktor risiko terkontrol terjadi karena aspirin hanya mengurangi risiko stroke sebesar 15-20%, bukan mencegah sepenuhnya, dan terdapat berbagai mekanisme stroke yang tidak dapat dicegah oleh aspirin saja. 1

Keterbatasan Efektivitas Aspirin

• Aspirin memiliki efikasi yang relatif rendah dalam pencegahan stroke sekunder, dengan angka stroke berulang masih mencapai sekitar 2% per tahun bahkan pada pasien yang patuh mengonsumsi aspirin. 1

• Dalam studi WARSS yang membandingkan warfarin dengan aspirin, angka stroke berulang atau kematian masih mencapai 16-17.8% dalam 2 tahun meskipun pasien menggunakan aspirin 325 mg/hari secara rutin. 2

• Aspirin hanya memblokir jalur siklooksigenase dalam agregasi platelet, sementara masih ada jalur aktivasi platelet lainnya (seperti jalur ADP dan epinefrin) yang tidak terpengaruh oleh aspirin. 3

Penyebab Utama Kegagalan Aspirin

1. Resistensi Aspirin atau Dosis Tidak Adekuat

• Beberapa pasien memiliki resistensi aspirin secara fungsional, dimana platelet mereka tidak terinhibisi secara adekuat meskipun mengonsumsi aspirin dosis standar. 4, 3

• Studi menunjukkan bahwa dosis aspirin 300 mg/hari kurang efektif dibanding 600 mg/hari dalam menghambat jalur siklooksigenase pada beberapa pasien stroke non-kardioembolik. 3

• Pasien dengan dosis aspirin lebih rendah memiliki kecenderungan lebih tinggi mengalami stroke berulang, dengan rekomendasi penggunaan dosis minimal 500 mg/hari untuk pencegahan sekunder yang lebih optimal. 4

2. Komorbiditas dan Faktor Risiko Tambahan

• Hiperlipidemia meningkatkan risiko stroke berulang 2.6 kali lipat (95% CI: 1.0-6.8) meskipun pasien mengonsumsi aspirin. 4

• Penyakit jantung iskemik meningkatkan risiko 2.3 kali lipat (95% CI: 1.3-3.9) untuk stroke berulang pada pasien yang sudah menggunakan aspirin. 4

• Pasien dengan hipertensi, hiperkolesterolemia, diabetes, dan riwayat merokok memiliki prevalensi lebih tinggi mengalami stroke meskipun menggunakan aspirin. 5

3. Mekanisme Stroke yang Berbeda

• Stroke kardioembolik (terutama fibrilasi atrium) memerlukan antikoagulan, bukan antiplatelet. Jika pasien memiliki fibrilasi atrium yang tidak terdeteksi (cryptogenic stroke), aspirin tidak akan efektif mencegah stroke berulang. 1, 6

• Stenosis arteri intrakranial berat (70-99%) memiliki angka stroke berulang hingga 18% dalam 1 tahun meskipun menggunakan terapi antiplatelet standar. 1

• Pada pasien dengan stenosis karotis simtomatik 70-99%, terapi medis saja (termasuk aspirin) memiliki risiko stroke ipsilateral 26% dalam 2 tahun, dibandingkan 9% jika dilakukan endarterektomi karotis. 1

Strategi Optimalisasi Pencegahan Stroke Berulang

Evaluasi Ulang Mekanisme Stroke

• Lakukan pemeriksaan imaging ulang untuk mendeteksi stenosis arteri besar (karotis atau intrakranial) yang mungkin memerlukan intervensi lebih agresif. 1

• Screening fibrilasi atrium dengan monitoring jangka panjang (Holter 24-48 jam atau event recorder) untuk mendeteksi aritmia paroksismal yang tidak terdiagnosis. 1

• Evaluasi etiologi stroke secara komprehensif untuk memastikan terapi antitrombotik yang tepat sesuai mekanisme stroke. 1

Pertimbangan Terapi Antiplatelet Ganda (DAPT)

• Untuk stroke non-kardioembolik minor atau TIA dalam 24 jam, kombinasi aspirin-klopidogrel selama 21-30 hari kemudian dilanjutkan monoterapi terbukti lebih efektif dibanding aspirin saja. 1

• Kombinasi ticagrelor-aspirin selama 30 hari mengurangi risiko stroke berulang dari 6.3% menjadi 5% (NNT=92), namun meningkatkan risiko perdarahan berat dari 0.1% menjadi 0.5% (NNH=263). 1

• DAPT jangka panjang (>90 hari) tidak direkomendasikan karena meningkatkan risiko perdarahan intrakranial dan perdarahan mayor tanpa manfaat tambahan untuk pencegahan stroke. 1

Optimalisasi Faktor Risiko yang Lebih Ketat

• Target tekanan darah <140/90 mmHg (atau <130/80 mmHg pada pasien dengan stenosis intrakranial berat) harus dicapai dan dipertahankan. 1

• Terapi statin intensitas tinggi wajib diberikan untuk mencapai penurunan LDL yang optimal, tidak hanya untuk pasien dengan hiperlipidemia. 1

• Aktivitas fisik sedang hingga berat secara teratur direkomendasikan sebagai bagian dari pencegahan komprehensif. 1

Pertimbangan Penggantian Antiplatelet

• Jika stroke berulang terjadi pada pasien yang sudah menggunakan aspirin, pertimbangkan penggantian ke klopidogrel atau kombinasi aspirin-dipiridamol extended-release. 1

• Studi registri menunjukkan bahwa mengganti antiplatelet (6.9%) atau menambahkan antiplatelet kedua (6.6%) memberikan hasil lebih baik dibanding mempertahankan aspirin saja (8.0%) dalam hal angka stroke berulang. 1

• Kombinasi aspirin-dipiridamol terbukti superior dibanding aspirin saja dalam pencegahan stroke berulang menurut studi ESPS-2 dan ESPRIT. 1

Peringatan Penting

• "Faktor risiko terkontrol" perlu didefinisikan ulang secara ketat: tekanan darah harus benar-benar <140/90 mmHg, LDL harus mencapai target dengan statin intensitas tinggi, HbA1c <7% untuk diabetes, dan berhenti merokok total. 1

• Kepatuhan minum obat harus dipastikan, karena banyak kasus "kegagalan aspirin" sebenarnya adalah ketidakpatuhan pasien. 5

• Interaksi obat dapat mengurangi efektivitas aspirin, terutama dengan beberapa obat antihipertensi dan NSAID lain. 5

• Penyebab stroke multifaktorial: meskipun faktor risiko vaskular terkontrol, masih ada mekanisme lain seperti emboli paradoksikal, vaskulitis, atau koagulopati yang tidak terdeteksi. 1