What is the treatment for hypnotic-sedative intoxication?

Intoxicación por Hipnóticos-Sedantes

Sustancias Asociadas y Mecanismo de Acción

Los hipnóticos-sedantes incluyen benzodiazepinas, barbitúricos, ácido gamma-hidroxibutírico (GHB), baclofeno y otros agonistas GABAérgicos que actúan principalmente sobre los receptores GABA-A, causando depresión del sistema nervioso central. 1, 2

• Las benzodiazepinas y barbitúricos potencian la neurotransmisión GABAérgica, resultando en sedación, hipnosis y depresión respiratoria dosis-dependiente 1, 2
• Los barbitúricos tienen mayor riesgo de depresión respiratoria severa y muerte comparado con benzodiazepinas en monoterapia 1
• El uso combinado con otros depresores del SNC (alcohol, opioides) produce efectos aditivos con riesgo significativamente aumentado de depresión respiratoria, coma y muerte 3, 1

Manifestaciones Clínicas Principales

Depresión del Sistema Nervioso Central

• Sedación progresiva desde somnolencia hasta coma profundo según la dosis 3, 4
• Pérdida de reflejos protectores de vía aérea con riesgo de aspiración 4
• Ataxia, disartria, alteración del juicio y coordinación en intoxicaciones moderadas 3

Compromiso Respiratorio

• Depresión respiratoria por supresión del centro respiratorio medular, manifestándose como respiración superficial y bradipnea 3, 4
• Hipoxemia e hipercapnia subsecuentes que causan lesión tisular cerebral y muerte 4
• Pacientes con EPOC son especialmente vulnerables incluso a dosis terapéuticas 3

Efectos Cardiovasculares

• Hipotensión significativa, especialmente con barbitúricos 3, 4
• Arritmias cardíacas en casos severos 4

Tratamiento

Manejo Inicial: Soporte Vital (Prioridad Absoluta)

El tratamiento definitivo que reduce mortalidad es el soporte vital estándar con manejo agresivo de vía aérea, ventilación con bolsa-mascarilla cuando sea apropiado, e intubación endotraqueal para prevenir lesión hipóxica cerebral. 4, 5

• Asegure vía aérea, respiración y circulación como primera prioridad absoluta independientemente de la sustancia involucrada 4, 5
• Administre oxígeno suplementario inmediatamente 4
• Monitoree continuamente: saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, estado de conciencia y presión arterial 4
• Proporcione ventilación mecánica según necesidad para mantener oxigenación y ventilación adecuadas 4

Manejo Hemodinámico

• Trate hipotensión con líquidos intravenosos como primera línea 4
• Considere vasopresores si la hipotensión persiste después de reanimación con líquidos 5
• Maneje arritmias según protocolos locales de reanimación 4

Uso de Flumazenil: Enfoque Restrictivo

Flumazenil puede revertir la depresión del SNC y respiratoria en intoxicación por benzodiazepinas, pero está contraindicado en múltiples escenarios clínicos comunes y debe usarse con extrema precaución. 4, 5, 6

Contraindicaciones Absolutas:

• Pacientes con tolerancia o dependencia física a benzodiazepinas (precipita convulsiones por síndrome de abstinencia) 4, 5, 6
• Sobredosis mixta con antidepresivos tricíclicos (las benzodiazepinas suprimen convulsiones inducidas por tricíclicos) 6
• Pacientes con trastornos convulsivos preexistentes 5, 6
• Uso de benzodiazepinas para control terapéutico de convulsiones 6

Protocolo de Administración (cuando esté indicado):

• Tenga disponible equipo de emergencia y agentes de reversión antes de administrar 4
• Dosis inicial: 0.2 mg IV durante 1 minuto 6
• Titule lentamente: 0.2 mg/min hasta máximo 1 mg en reversión de sedación consciente 6
• En sobredosis: hasta 3-5 mg a 0.5 mg/min, pero considere titulación más lenta (0.1-0.2 mg/min) para reducir agitación emergente 6
• Espere 6-10 minutos para evaluar efecto completo en pacientes de alto riesgo 6

Advertencias Críticas:

• El efecto de flumazenil (duración 1-2 horas) es más corto que muchas benzodiazepinas, requiriendo monitoreo prolongado para resedación 6
• Puede precipitar síndrome de abstinencia (confusión, agitación, convulsiones) en pacientes con uso crónico de benzodiazepinas 6
• No administre más de 3 mg en una hora 6

Manejo Específico de Barbitúricos

Los barbitúricos no tienen antídoto específico y requieren soporte ventilatorio agresivo como único tratamiento efectivo. 3, 4

• Proporcione ventilación mecánica según necesidad; la depresión respiratoria es más severa que con benzodiazepinas 3, 4
• Monitoree estrechamente presión arterial ya que causan hipotensión significativa 3, 4
• Considere alcalinización urinaria para barbitúricos de acción prolongada (fenobarbital): el 20-25% se excreta sin cambios en orina 3
• La hemodiálisis o hemoperfusión pueden considerarse en intoxicaciones severas por fenobarbital con compromiso vital refractario a medidas estándar 3

Consideraciones en Sobredosis Mixtas

Las sobredosis mixtas son comunes y requieren evaluación cuidadosa; la intoxicación por benzodiazepinas no debe impedir la administración oportuna de naloxona cuando se sospeche sobredosis de opioides. 5

• Evalúe simultáneamente para signos de toxidromes específicos mientras proporciona soporte vital 5
• No descarte naloxona en sobredosis mixtas con opioides 4, 5

Monitoreo y Observación

• Monitoree regularmente el nivel de sedación usando herramientas estandarizadas cuando estén disponibles 4
• Vigile signos de sedación excesiva que pueden preceder depresión respiratoria 4
• Observe por resedación después de reversión con flumazenil, especialmente con benzodiazepinas de acción prolongada 6
• Monitoree por síndrome de abstinencia en usuarios crónicos 6, 2

Soporte Extracorpóreo en Casos Refractarios

• ECMO veno-arterial es razonable para shock cardiogénico refractario a otras medidas de tratamiento 3
• Considere hemodiálisis o hemoperfusión en intoxicación severa por barbitúricos de acción prolongada 3

Errores Comunes a Evitar

• No use restricciones físicas prolongadas sin sedación efectiva: están asociadas con muerte en pacientes con agitación grave 3, 4
• No combine múltiples agentes sedantes sin monitoreo aumentado: riesgo incrementado de depresión respiratoria y muerte 4
• No administre flumazenil rutinariamente: puede precipitar convulsiones y síndrome de abstinencia en múltiples escenarios clínicos 4, 5, 6
• No asuma tolerancia a concentraciones letales: aunque los usuarios crónicos toleran dosis más altas, no toleran concentraciones séricas más altas antes del riesgo de toxicidad letal 3

Contacto con Centro de Toxicología

• En Estados Unidos, contacte al centro de toxicología regional llamando al 1-800-222-1222 para orientación experta en casos específicos 4