Toxíndrome por Opiáceos: Sustancias, Mecanismo, Manifestaciones y Tratamiento
Sustancias Asociadas
Los opioides incluyen morfina, heroína, fentanilo, oxicodona, metadona, buprenorfina y otros agonistas de receptores opioides. 1 El fentanilo y sus análogos sintéticos representan la causa predominante de sobredosis fatales en la actualidad. 2
Mecanismo de Acción
Los opioides actúan como agonistas de los receptores μ (mu) opioides en el sistema nervioso central, médula espinal y sistema gastrointestinal, produciendo:
- Depresión respiratoria central (efecto letal principal) 1
- Depresión del sistema nervioso central 1
- Disminución de la motilidad gastrointestinal 1
Manifestaciones Clínicas Principales
La tríada clásica del toxíndrome opioide consiste en:
- Depresión respiratoria (respiración ausente o solo gasping) 1, 3
- Depresión del estado de conciencia (desde somnolencia hasta coma) 1
- Miosis (pupilas puntiformes) 4
Otros hallazgos incluyen: 1, 4
- Hipotermia
- Bradicardia
- Hipotensión
- Disminución de ruidos intestinales
Tratamiento
Prioridades Inmediatas de Manejo
El manejo inicial debe enfocarse en soporte ventilatorio ANTES que en la administración de naloxona. 1, 3, 5 La hipoxia por depresión respiratoria es el determinante primario de mortalidad. 1, 3
Algoritmo de Tratamiento:
1. Evaluación Inicial (primeros 10 segundos): 3
- Verificar respuesta y respiración
- Activar sistema de emergencias (911) inmediatamente 1, 3
- No retrasar la activación esperando respuesta a naloxona 1
2. Manejo de Vía Aérea y Ventilación (PRIORIDAD ABSOLUTA): 1, 3, 5
- Abrir vía aérea y reposicionar al paciente 3
- Iniciar ventilación con bolsa-mascarilla o respiración de rescate 1, 3
- Mantener ventilación hasta retorno de respiración espontánea 1, 3
- Tener disponibles medidas de reanimación: masaje cardíaco, agentes vasopresores 6, 5, 7
3. Administración de Naloxona:
Para paro respiratorio (pulso presente, sin respiración normal o solo gasping):
- Administrar naloxona mientras se continúa soporte ventilatorio 1, 3
- Recomendación Clase IIa de la American Heart Association 1, 3
Para paro cardíaco:
- Las medidas de reanimación estándar (RCP de alta calidad) toman PRIORIDAD sobre naloxona 1
- Naloxona puede administrarse junto con RCP si no retrasa las compresiones 1
- No existe evidencia de beneficio de naloxona en paro cardíaco 1
Dosis y Vías de Administración de Naloxona:
Dosis inicial recomendada: 1, 8
- 0.04-0.4 mg IV o IM para evitar síndrome de abstinencia severo
- Usar la dosis efectiva más baja posible 1, 8
- Intranasal (IN): 2 mg, repetir en 3-5 minutos si necesario 1, 8
- Intramuscular (IM): 2 mg, repetir en 3-5 minutos si no hay acceso IV 1, 8
- Subcutánea 1
- Nebulizada: 2 mg diluidos en 3 mL de solución salina 1
Escalamiento de dosis: 1
- Si respuesta inadecuada: repetir dosis o escalar hasta 2 mg IV/IM
- Titular hasta restaurar ventilación adecuada, NO hasta despertar al paciente 1
Precauciones Críticas
Trampa clínica común: El objetivo de naloxona es restaurar esfuerzo ventilatorio, NO despertar al paciente. 1 Administrar dosis excesivas buscando despertar al paciente precipita abstinencia severa. 1, 9
Efectos adversos de naloxona en pacientes dependientes: 1, 8, 6, 5, 7
- Síndrome de abstinencia agudo (náusea, vómito, diaforesis, temblor, taquicardia, hipertensión, agitación)
- Riesgo de aspiración por vómito 10
- Arritmias ventriculares (taquicardia, fibrilación) 6, 5, 7
- Edema pulmonar (por liberación masiva de catecolaminas) 1, 6, 5, 7
- Paro cardíaco 6, 5, 7
Usar con precaución en: 6, 5, 7
- Pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente
- Pacientes que recibieron medicamentos con efectos cardiovasculares adversos
Manejo Post-Naloxona
Observación obligatoria: 1
- Todos los pacientes deben observarse en ambiente hospitalario hasta que el riesgo de toxicidad recurrente sea bajo y signos vitales se normalicen (Recomendación Clase I, American Heart Association) 1
- Duración de acción de naloxona (30-60 minutos) es más corta que el efecto depresor respiratorio de muchos opioides 1, 8
Períodos de observación: 1
- Opioides de acción corta (fentanilo, morfina, heroína): períodos abreviados pueden ser adecuados
- Opioides de acción prolongada o liberación sostenida: requieren observación prolongada 1
Si reaparece toxicidad: 1
Monitoreo específico: 3
- Frecuencia/esfuerzo respiratorio
- Nivel de conciencia
- Presión arterial
Consideraciones Especiales
Sobredosis mixtas (opioides + xilazina o benzodiazepinas): 1
- Naloxona NO revierte depresión respiratoria por no-opioides
- Mantener soporte ventilatorio como prioridad 1
- Administrar naloxona según criterios convencionales para el componente opioide 1
- Requiere dosis grandes de naloxona por su lenta disociación del receptor
- Reversión caracterizada por inicio gradual y menor duración de acción 6, 5, 7
Educación y Prevención
La American Heart Association recomienda: 1, 3
- Entrenamiento en respuesta a sobredosis de opioides para rescatadores legos (Recomendación Clase IIa) 1
- Distribución de naloxona para llevar a casa en personas con trastorno por uso de opioides y sus contactos 3, 2
- Programas que incluyen práctica de habilidades son más efectivos que educación solo con video 3