Indications de la carnitine
La L-carnitine est indiquée principalement pour le traitement de la déficience primaire systémique en carnitine et des déficiences secondaires en carnitine, notamment chez les patients sous nutrition parentérale prolongée, hémodialyse chronique, et certaines erreurs innées du métabolisme. 1
Indications établies
Déficience primaire en carnitine
- La déficience primaire systémique en carnitine constitue l'indication formelle approuvée par la FDA, se manifestant par des épisodes récurrents d'encéphalopathie de type Reye, hypoglycémie hypocétonique, et/ou cardiomyopathie. 1
- Les symptômes associés incluent l'hypotonie, la faiblesse musculaire et un retard de croissance, se manifestant généralement avant l'âge de cinq ans. 2, 1
- Le diagnostic nécessite des taux sériques, érythrocytaires et/ou tissulaires de carnitine bas, avec un ratio acyl/carnitine libre >0,4 (normal ≤0,25). 2
- La supplémentation en carnitine peut sauver la vie des patients souffrant de déficience primaire en carnitine, avec des doses pharmacologiques de 50-100 mg/kg/jour. 2, 1
Déficiences secondaires en carnitine
Nutrition parentérale prolongée
- Chez les patients sous nutrition parentérale prolongée, une supplémentation systématique de 0,5-1 g/jour devrait être considérée pour prévenir la déficience. 2
- La déficience doit être suspectée en présence d'une perte inattendue de masse maigre, accompagnée d'hypertriglycéridémie et d'hyperlactatémie. 2
Hémodialyse chronique
- Les patients hémodialysés développent une déficience secondaire en carnitine due à la perte non restreinte de L-carnitine à travers le dialyseur. 2
- Une méta-analyse incluant 13 essais a démontré que la supplémentation en L-carnitine était significativement associée à des niveaux plus bas de CRP chez les patients hémodialysés, particulièrement avec une durée de traitement >12 semaines. 2
- La supplémentation régulière améliore la défense cellulaire contre l'inflammation chronique et le stress oxydatif. 2
Thérapie de remplacement rénal continu prolongée
- Les patients sous thérapie de remplacement rénal continu prolongée nécessitent une supplémentation préventive de 0,5-1 g/jour. 2
Erreurs innées du métabolisme
- La L-carnitine est indiquée pour le traitement aigu et chronique des patients présentant une erreur innée du métabolisme résultant en une déficience secondaire en carnitine. 1
- Cela inclut les aciduries organiques où l'excrétion accrue d'esters de carnitine entraîne une insuffisance de carnitine libre. 3
Toxicité médicamenteuse
- En cas de toxicité aux antirétroviraux, des doses pharmacologiques (50-100 mg/kg/jour) peuvent être administrées. 2
- Une déficience secondaire a été décrite chez les patients recevant un traitement chronique à l'acide valproïque. 3
Manifestations cliniques nécessitant une investigation
La déficience profonde en carnitine provoque des complications potentiellement mortelles incluant: 2
- Hypoglycémie hypocétonique due à l'altération de l'oxydation des acides gras
- Faiblesse musculaire et rhabdomyolyse
- Cardiomyopathie et arythmie
- Mort subite
- Hypertriglycéridémie plasmatique et hyperlactatémie
- Perte rapide de masse maigre avec amyotrophie
- Hépatomégalie avec stéatose hépatique
Posologie recommandée
Supplémentation nutritionnelle
- Pour la prévention chez les patients à risque: 0,5-1 g/jour (équivalent à 2-5 mg/kg/jour). 2
- Cette dose correspond à l'apport typique de carnitine chez les omnivores (2-5 mg/kg/jour). 2
Traitement de la déficience avérée
- En cas de déficience prouvée: 2-5 mg/kg/jour jusqu'à normalisation des taux de carnitine et du ratio acyl/carnitine libre. 2
Doses pharmacologiques
- Pour les indications pharmacologiques (toxicité médicamenteuse, élimination de composés toxiques): 50-100 mg/kg/jour, soit environ 3 g/jour chez l'adulte. 2
Évaluation diagnostique
La détermination de la carnitine n'est pas une exigence de routine. 2 Elle doit être explorée dans les situations suivantes: 2
- Perte inattendue de masse maigre
- Présence concomitante d'hypertriglycéridémie et d'hyperlactatémie
- Nutrition parentérale prolongée ou thérapie de remplacement rénal continu
Les mesures simultanées requises incluent: 2
- Carnitine totale, carnitine libre, esters de carnitine
- Triglycérides sanguins
- Tests de fonction hépatique (AST, ALT)
- Glucose, lactate, ammonium
- Cétones urinaires
Précautions et effets secondaires
À des doses d'environ 3 g/jour, la carnitine peut causer: 2
- Nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée
- Odeur corporelle de "poisson"
- Effets plus rares: faiblesse musculaire chez les patients urémiques
- Convulsions chez les patients ayant des troubles convulsifs préexistants 2, 4
Mises en garde importantes
- La carnitine n'est PAS recommandée comme traitement des convulsions et peut paradoxalement provoquer des crises chez les patients prédisposés. 4
- Il n'existe pas de preuves suffisantes pour recommander l'ajout systématique de carnitine dans la nutrition entérale ou parentérale en l'absence de facteurs de risque spécifiques. 2
- La biodisponibilité orale des doses pharmacologiques (1-6 g) n'est que de 5-18%, comparée à 75% pour la carnitine alimentaire. 5
- Les effets biologiques d'une faible teneur en carnitine peuvent ne pas être cliniquement significatifs jusqu'à ce qu'ils atteignent moins de 10-20% de la normale. 2