Traitement de la Colopathie Fonctionnelle (Syndrome de l'Intestin Irritable)
Le traitement de première ligne du syndrome de l'intestin irritable doit débuter par un régime pauvre en FODMAPs supervisé par un diététicien, associé à de l'exercice physique régulier et à de la fibre soluble (ispaghula 3-4 g/jour), avec escalade vers les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline 10-50 mg/jour) si les symptômes persistent après 3 mois. 1
Approche Thérapeutique Algorithmique
Première Ligne : Modifications Diététiques et de Style de Vie
Exercice physique régulier : Recommandé à tous les patients comme fondement du traitement, améliore les symptômes globaux 1
Fibre soluble (ispaghula/psyllium) : Commencer à 3-4 g/jour et augmenter progressivement pour éviter la distension abdominale; efficace pour les symptômes globaux et la douleur abdominale 1
Éviter la fibre insoluble (son de blé) : Peut aggraver les symptômes 1
Régime pauvre en FODMAPs : Efficace chez au moins 50% des patients, réduit significativement les symptômes fonctionnels avec des scores de symptômes gastro-intestinaux de 22,8 mm versus 44,9 mm avec un régime australien typique (P < 0,001) 2. Ce régime doit être supervisé par un diététicien formé avec réintroduction planifiée des aliments selon la tolérance 1
Probiotiques : Essai de 12 semaines recommandé pour les symptômes globaux et la douleur abdominale; arrêter si aucune amélioration 1
Piège à éviter : Ne pas recommander de régime sans gluten sauf si la maladie cœliaque est confirmée 1. Ne pas utiliser de régimes d'élimination basés sur les anticorps IgG 1
Traitement Pharmacologique Selon le Sous-Type Prédominant
Pour la Diarrhée Prédominante (SII-D)
Lopéramide : 2-4 mg jusqu'à quatre fois par jour, réduit la fréquence des selles, l'urgence et les souillures fécales; titrer soigneusement pour éviter douleur abdominale, distension et constipation 1, 3
Antagonistes des récepteurs 5-HT3 : Efficaces comme médicaments de deuxième ligne 1
Rifaximine : Antibiotique non absorbable efficace comme médicament de deuxième ligne, bien que son effet sur la douleur abdominale soit limité 1
Séquestrants d'acides biliaires : Environ 10% des patients SII-D présentent une malabsorption des sels biliaires et peuvent répondre à la cholestyramine 3
Pour la Constipation Prédominante (SII-C)
Augmenter la fibre diététique ou utiliser ispaghula/psyllium 1
Laxatifs osmotiques et stimulants : Généralement sûrs; le PEG est efficace pour la constipation 4
Agonistes des récepteurs 5-HT : Efficaces pour la constipation chronique 4
Pour la Douleur Abdominale
Antispasmodiques : Certains peuvent être efficaces pour les symptômes globaux et la douleur abdominale, bien qu'ils puissent causer sécheresse buccale, troubles visuels et vertiges 1
Huile de menthe poivrée : Peut être utile comme antispasmodique 4
Deuxième Ligne : Neuromodulateurs
Antidépresseurs tricycliques (ADT) : Les plus efficaces pour les symptômes globaux et la douleur abdominale; commencer à 10 mg d'amitriptyline une fois par jour et augmenter lentement jusqu'à un maximum de 30-50 mg une fois par jour 1. Continuer pendant au moins 6 mois si le patient rapporte une réponse symptomatique 1
Inhibideurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : Peuvent être efficaces comme médicaments de deuxième ligne pour les symptômes globaux 1
Considération importante : Les ADT peuvent aggraver la constipation dans le SII-C, donc utiliser avec prudence et s'assurer qu'un traitement laxatif adéquat est en place 1
Troisième Ligne : Thérapies Psychologiques
Thérapie cognitivo-comportementale spécifique au SII et hypnothérapie dirigée vers l'intestin : Doivent être envisagées lorsque les symptômes persistent malgré les traitements de première ligne 1
Particulièrement recommandées lorsque les symptômes sont réfractaires au traitement pharmacologique pendant 12 mois 1
Les thérapies psychologiques ont une efficacité démontrée pour les symptômes abdominaux 4
Considérations Essentielles pour la Pratique Clinique
Éducation du Patient
Expliquer le diagnostic de SII, sa physiopathologie et l'histoire naturelle de la condition 1
Introduire le concept du SII comme trouble de l'interaction intestin-cerveau, avec une explication simple de l'axe intestino-cérébral et comment il est affecté par l'alimentation, le stress et les réponses cognitives, comportementales et émotionnelles aux symptômes 1
Surveillance et Ajustement
Réviser l'efficacité après 3 mois de traitement et arrêter si aucune réponse 1
Reconnaître que les symptômes peuvent rechuter et se remettre au fil du temps, nécessitant un ajustement périodique de la stratégie thérapeutique 3
Comorbidités Psychiatriques
Les troubles psychiatriques ou psychologiques sont associés aux symptômes de type SII; l'anxiété et la vitalité réduite prédisent indépendamment les symptômes de type SII 4
Reconnaître la comorbidité fréquente avec les troubles de santé mentale et envisager l'orientation vers des spécialistes si nécessaire 1
Pièges Critiques à Éviter
Éviter les investigations exhaustives une fois le diagnostic de SII établi 1
Ne pas recommander de régimes d'élimination basés sur les anticorps IgG 1
Éviter l'utilisation d'opiacés pour la gestion de la douleur abdominale chronique, particulièrement chez les patients avec symptômes de SII après rémission de l'inflammation aiguë 4
Les régimes restrictifs ne sont pas sans effets indésirables potentiels; dans les conditions où la sous-nutrition est courante, l'attention à l'adéquation nutritionnelle face à la restriction alimentaire est essentielle 4