Tramadol y Dipirona: Riesgo de Delirium
Sí, el tramadol predispone significativamente al delirium y debe evitarse en pacientes de riesgo, mientras que la dipirona (metamizol) no tiene evidencia clara de asociación con delirium en la literatura disponible.
Tramadol y Delirium
Evidencia de Asociación
El tramadol está específicamente identificado como un opioide de alto riesgo para delirium. Las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) establecen claramente que "tramadol y meperidina han sido vinculados con un mayor riesgo de delirium" 1. Esta asociación es lo suficientemente fuerte como para que las guías de cirugía cardíaca de la Sociedad de Recuperación Mejorada Después de Cirugía (ERAS) adviertan explícitamente que "el tramadol tiene efectos opioides y no opioides duales pero con un alto riesgo de delirium" 1.
Mecanismo y Casos Documentados
- El tramadol puede inducir delirium agudo incluso en pacientes de mediana edad sin factores de riesgo significativos, con alteración del nivel de conciencia y déficits cognitivos que aparecen después de dosis inyectables 2
- Los síntomas mejoran espontáneamente tras la suspensión del tramadol 2
- El mecanismo probable involucra la interferencia con el metabolismo de neurotransmisores, particularmente a través de efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos además de su actividad opioide 2, 3
Recomendaciones Clínicas
Evite el tramadol en pacientes con factores de riesgo para delirium, incluyendo:
- Edad avanzada (>70 años) 1
- Deterioro cognitivo preexistente 1
- Pacientes oncológicos, especialmente con enfermedad avanzada 1
- Pacientes en unidades de cuidados intensivos 1
Si ya está prescrito, considere suspenderlo inmediatamente si aparecen signos de delirium 2. La recuperación suele ser espontánea tras la discontinuación 2.
Dipirona (Metamizol) y Delirium
Ausencia de Evidencia
No existe evidencia en las guías clínicas revisadas ni en la literatura de investigación que vincule específicamente la dipirona con el desarrollo de delirium. Las guías de la ESMO sobre delirium en pacientes oncológicos mencionan múltiples medicamentos asociados con delirium (opioides, benzodiazepinas, corticosteroides, antipsicóticos) pero no incluyen dipirona 1.
Contexto de Analgésicos No Opioides
- Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en general no muestran asociación clara con delirium 4
- De hecho, algunos AINEs como el parecoxib (inhibidor COX-2) han demostrado reducir la incidencia de delirium postoperatorio en comparación con placebo 1
- La dipirona, como analgésico no opioide, no aparece en las listas de medicamentos a evitar en pacientes con riesgo de delirium 4
Consideraciones Prácticas Importantes
Jerarquía de Riesgo de Medicamentos
Medicamentos de alto riesgo para delirium que deben evitarse 1, 4:
- Benzodiazepinas (OR 3.0, IC 95% 1.3-6.8)
- Tramadol (evidencia específica de alto riesgo)
- Meperidina
- Antihistamínicos H1
- Dihidropiridinas (OR 2.4, IC 95% 1.0-5.8)
Manejo del Dolor sin Aumentar Riesgo de Delirium
El dolor no tratado es en sí mismo un factor de riesgo importante para delirium 1. En pacientes con fractura de cadera, el dolor en reposo se asoció con un riesgo 9 veces mayor de delirium 1. Por lo tanto:
- Priorice analgesia multimodal con acetaminofén (paracetamol) como base 1
- Considere AINEs o inhibidores COX-2 si no hay contraindicaciones 1
- Si se requieren opioides, evite tramadol y meperidina; prefiera otros opioides en dosis bajas 1
- La vía oral de administración de opioides se asocia con menor riesgo de delirium que la vía intravenosa (OR 0.4, IC 95% 0.2-0.7) 1
Advertencia Crítica
No subestime el riesgo de delirium por tramadol simplemente porque es un opioide "débil". La evidencia muestra que su perfil de riesgo para delirium es comparable o superior al de otros opioides más potentes, probablemente debido a sus efectos adicionales sobre sistemas de neurotransmisores no opioides 1, 2.