What medications should be used with caution in elderly patients or those with a history of cognitive impairment to avoid inducing or exacerbating delirium?

Delirauslösende Arzneimittel

Medikamente, die Delir auslösen können

Vermeiden Sie bei älteren Patienten und Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung konsequent Benzodiazepine, Anticholinergika (insbesondere Diphenhydramin, Hydroxyzin, trizyklische Antidepressiva, Oxybutynin, Cyclobenzaprin), Meperidin und H2-Rezeptor-Antagonisten wie Cimetidin, da diese Medikamente stark mit der Entwicklung von Delir assoziiert sind. 1

Hochrisiko-Medikamentenklassen

Die American Geriatrics Society identifiziert folgende Medikamente mit starker Evidenz für Delir-Induktion:

• Benzodiazepine (z.B. Midazolam, Lorazepam): Odds Ratio 3.0 (95% CI 1.3-6.8) für Delir-Entwicklung 2

  • Ausnahme: Bei Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzug ist eine Behandlung mit Benzodiazepinen notwendig, um Entzugskomplikationen zu verhindern 1

• Anticholinerge Medikamente zeigen die stärkste Assoziation mit postoperativem Delir 1:

  • Diphenhydramin und Hydroxyzin (Antihistaminika)
  • Trizyklische Antidepressive
  • Paroxetin
  • Oxybutynin (Blasenspasmolytikum)
  • Cyclobenzaprin (Muskelrelaxans)
  • Prochlorperazin und Promethazin (Antiemetika)

• Opioide erfordern besondere Vorsicht 2:

  • Meperidin sollte komplett vermieden werden 1
  • Andere Opioide: Odds Ratio 2.5 (95% CI 1.2-5.2) für Delir 2
  • Wichtiger Hinweis: Unbehandelte starke Schmerzen können selbst Delir auslösen, daher ist eine angemessene Schmerztherapie essentiell 1

• H2-Rezeptor-Antagonisten wie Cimetidin 1

• Sedativa-Hypnotika 1

• Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker: Odds Ratio 2.4 (95% CI 1.0-5.8) 2

Polypharmazie als Risikofaktor

• Die gleichzeitige Anwendung von fünf oder mehr Medikamenten erhöht das Delir-Risiko signifikant 1
• Medikamente, die zum Serotonin-Syndrom beitragen können, erhöhen ebenfalls das Delir-Risiko 1

Mechanismen der Delir-Induktion

Die Pathophysiologie umfasst Neurotransmitter-Ungleichgewichte, insbesondere:

• Cholinerge Dysfunktion (Acetylcholin-Mangel) 3, 4
• Dopaminerge Überaktivität 4
• GABA-Dysregulation 4
• Neuroinflammation und neuronale Schädigung 5

Praktische Empfehlungen zur Prävention

Bei Risikopatienten (ältere Patienten, kognitive Beeinträchtigung):

1. Medikamentenüberprüfung durchführen:

   • Alle Benzodiazepine absetzen oder reduzieren, sofern keine Entzugsgefahr besteht 2
   • Anticholinerge Medikamente identifizieren und durch Alternativen ersetzen 1
   • Meperidin durch andere Opioide ersetzen 1

2. Schmerzmanagement optimieren:

   • Adäquate Schmerztherapie ist essentiell, da unbehandelte Schmerzen Delir auslösen können 1
   • Erwägen Sie nicht-opioide Analgetika wie Paracetamol, Gabapentin oder NSAIDs als Ergänzung 1
   • Bei Opioid-Bedarf: niedrigste wirksame Dosis verwenden 2

3. Vorsicht bei älteren Patienten:

   • Altersbedingte pharmakokinetische Veränderungen (reduzierte hepatische und renale Clearance) erhöhen die Empfindlichkeit gegenüber delirauslösenden Medikamenten 6, 7, 4
   • Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz: Dosisreduktion und engmaschige Überwachung 6

Wichtige Ausnahmen und Fallstricke

• Diphenhydramin-Ausnahme: Bei schweren allergischen Reaktionen oder Transfusionsreaktionen kann die Anwendung trotz Delir-Risiko notwendig sein 1

• Antipsychotika zur Delir-Prophylaxe: Es gibt unzureichende Evidenz für oder gegen die prophylaktische Anwendung von Antipsychotika zur Delir-Prävention 1

  • Antipsychotika selbst können Delir verursachen oder verschlimmern 5, 8
  • Kurzfristige Anwendung ist mit erhöhter Mortalität assoziiert 1

• Cholinesterase-Hemmer: Sollten bei Patienten, die diese nicht bereits einnehmen, perioperativ nicht neu angesetzt werden zur Delir-Prävention oder -Behandlung 1

Monitoring-Empfehlungen

• Besondere Wachsamkeit in den ersten 24-72 Stunden nach Medikamentenbeginn oder Dosiserhöhung 7
• Regelmäßige Delir-Screenings bei Risikopatienten durchführen 9
• Bei Auftreten von Delir: systematische Überprüfung aller Medikamente und Absetzen potenziell auslösender Substanzen 3, 4