Diagnóstico y Causas de la Cetoacidosis Euglicémica
Definición y Criterios Diagnósticos
La cetoacidosis euglicémica es una emergencia metabólica caracterizada por acidosis metabólica con anión gap elevado, cetonemia o cetonuria, y niveles de glucosa sanguínea <200 mg/dL (<11.1 mmol/L), lo que representa un desafío diagnóstico crítico porque la ausencia de hiperglucemia marcada enmascara la gravedad del cuadro. 1, 2, 3
Criterios diagnósticos específicos:
- pH arterial <7.3 1, 4
- Bicarbonato sérico <15 mEq/L 1, 4
- Glucosa sanguínea <200-250 mg/dL (a diferencia de la CAD típica) 1, 2, 3
- Cetonas séricas o urinarias elevadas (preferiblemente β-hidroxibutirato sérico >3 mmol/L) 5, 4
- Anión gap elevado (>12 mEq/L) 1, 5
Evaluación laboratorial inicial obligatoria:
- Medir β-hidroxibutirato sérico (no solo cetonas urinarias, ya que las tiras reactivas de nitroprusiato no detectan β-hidroxibutirato, el cetoacido predominante) 5, 4
- Gasometría arterial para pH y bicarbonato 1, 5
- Electrolitos con cálculo de anión gap 1, 5
- Glucosa plasmática, BUN, creatinina 1, 5
- Osmolalidad sérica 1
Trampa crítica: No confiar únicamente en cetonas urinarias, ya que subestiman significativamente la carga total de cetonas al no detectar β-hidroxibutirato 5, 4
Causas y Factores Precipitantes
Causas principales identificadas:
1. Inhibidores SGLT2 (causa emergente más importante):
- Incidencia: 0.6-4.9 eventos por 1,000 pacientes-año en diabetes tipo 2 1
- Riesgo relativo: 2.46 en ensayos controlados aleatorizados vs placebo 1
- Los inhibidores SGLT2 promueven glucosuria sin hiperglucemia marcada, manteniendo niveles de glucosa relativamente normales mientras persiste la cetogénesis 1, 3, 6
- Recomendación específica: Suspender inhibidores SGLT2 3-4 días antes de cirugía para prevenir CAD 5
2. Déficit de carbohidratos:
- Dietas cetogénicas (restricción severa de carbohidratos <20-50g/día) 7, 3
- Ayuno prolongado o inanición 1, 2, 3
- Náuseas/vómitos persistentes con ingesta oral reducida 2, 3
3. Embarazo:
- Hasta 2% de embarazos con diabetes pregestacional (principalmente tipo 1) 1
- Las embarazadas pueden presentar CAD euglicémica con glucosa <200 mg/dL 1
- Riesgo fetal-materno significativo que requiere atención médica inmediata 1
4. Deficiencia absoluta de insulina:
- Falla de bomba de insulina 2, 3
- Suspensión abrupta de insulina basal (error común y peligroso) 1, 4, 6
- Diabetes tipo 1 de nuevo diagnóstico 7
5. Otras causas:
- Consumo excesivo de alcohol 1, 3
- Cirugía bariátrica 3
- Gastroparesia 3
- Enfermedad hepática crónica 3
- Deshidratación 1
- Infecciones agudas (aunque menos común que en CAD hiperglicémica) 2
Fisiopatología distintiva:
La cetoacidosis euglicémica ocurre cuando existe:
- Déficit relativo o absoluto de carbohidratos (limita sustrato para gluconeogénesis) 3
- Deficiencia de insulina más leve (suficiente para prevenir hiperglucemia severa pero insuficiente para suprimir lipólisis) 3
- Ratio glucagón/insulina aumentado (promueve cetogénesis) 3
- Glucosuria inducida por SGLT2 (mantiene glucemia relativamente normal) 1, 3
Diagnóstico Diferencial Crítico
La cetoacidosis euglicémica es un diagnóstico de exclusión que requiere descartar otras causas de acidosis metabólica con anión gap elevado: 3
- Cetoacidosis alcohólica: Historia de consumo de alcohol, puede presentar hipoglucemia, generalmente acidosis profunda 1, 3
- Cetosis por inanición: Bicarbonato usualmente no <18 mEq/L, acidosis más leve 1
- Acidosis láctica 3
- Intoxicación por salicilatos 3
- Insuficiencia renal con acidosis urémica 3
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: En todo paciente diabético con síntomas inespecíficos (malestar, náuseas, vómitos, fatiga), medir glucosa Y cetonas séricas independientemente del nivel de glucosa 4, 2
Paso 2: Si cetonas elevadas con glucosa <250 mg/dL, obtener gasometría arterial inmediatamente 5, 4
Paso 3: Si pH <7.3 y bicarbonato <15 mEq/L, diagnosticar cetoacidosis euglicémica y comenzar tratamiento urgente 1, 4
Paso 4: Identificar factor precipitante mediante historia clínica dirigida:
- Uso de inhibidores SGLT2 1, 6
- Patrón dietético (cetogénica, ayuno) 7, 3
- Cambios recientes en régimen de insulina 2, 6
- Embarazo 1
- Consumo de alcohol 1, 3
Trampa diagnóstica mayor: La glucemia normal o levemente elevada puede retrasar el diagnóstico y tratamiento, empeorando los resultados 2, 3. Mantener alto índice de sospecha en pacientes diabéticos sintomáticos independientemente de la glucemia 4, 2.