What is the recommended treatment approach for a patient with intermediate unfavorable risk prostate cancer (adenocarcinoma, Gleason score 7 (3+4), 40% Gleason 4) and rising PSA levels after radical prostatectomy?

Conduta para Recidiva Bioquímica Pós-Prostatectomia em Câncer de Próstata de Risco Intermediário Desfavorável

Para este paciente com PSA em ascensão após prostatectomia (nadir 0,02 → 0,07 ng/mL) e margem cirúrgica positiva, a radioterapia de resgate ao leito prostático é a única opção potencialmente curativa e deve ser oferecida imediatamente, especialmente considerando o PSA ainda baixo e o tempo de duplicação aparentemente lento. 1

Definição de Recidiva Bioquímica

• Recidiva bioquímica confirmada: PSA ≥0,4 ng/mL com elevação em três ocasiões consecutivas com intervalo ≥2 semanas entre as medições 2
• Seu paciente atende este critério com PSA progredindo de 0,02 → 0,06 → 0,07 ng/mL ao longo de 8 meses 2
• O PSA detectável persistente após prostatectomia ou elevação após período de normalização define falha bioquímica 3

Estadiamento da Recidiva

Antes de qualquer tratamento, é obrigatório excluir doença metastática:

• TC ou RM de pelve e abdome para avaliar linfonodos e extensão local 2
• Cintilografia óssea para excluir metástases ósseas 2
• Dosagem de testosterona: deve ser ≥150 ng/dL e o paciente não deve estar em terapia hormonal por no mínimo 1 ano 2
• RM multiparamétrica tem alta sensibilidade para detectar recidiva local e pode revelar sítios atípicos de recorrência 2
• PET-PSMA (se disponível) oferece maior sensibilidade para detectar metástases em níveis baixos de PSA 2

Opções de Tratamento

1. Radioterapia de Resgate (RECOMENDAÇÃO PRINCIPAL)

Esta é a única opção potencialmente curativa para recidiva bioquímica após prostatectomia. 4, 1

Indicações e Evidências:

• Radioterapia de resgate deve ser oferecida a pacientes com recorrência de PSA ou local após prostatectomia sem evidência de doença metastática à distância 1
• Três estudos randomizados (EORTC 22911, SWOG 8794, ARO 96-02) demonstraram benefício da radioterapia pós-operatória em sobrevida livre de progressão bioquímica 5
• O estudo SWOG 8794 mostrou melhora na sobrevida global (HR 0,72; IC 95% 0,55-0,96; P=0,023) com radioterapia adjuvante 5
• Análise retrospectiva demonstrou redução significativa na mortalidade por câncer de próstata com radioterapia de resgate (HR 0,32; IC 95% 0,19-0,54; P<0,001) 5

Fatores Prognósticos Favoráveis para Radioterapia de Resgate:

Seu paciente apresenta vários fatores favoráveis:

• PSA pré-radioterapia baixo (<0,5 ng/mL): quanto menor o PSA ao iniciar radioterapia, melhor o resultado 6, 1
• Tempo de duplicação do PSA aparentemente lento (8 meses para ir de 0,02 a 0,07): tempo de duplicação >6 meses associa-se a sobrevida livre de progressão sistêmica >93% em 5 anos 5
• Margem cirúrgica positiva: indica maior probabilidade de recidiva local tratável com radioterapia 5
• Elevação tardia do PSA (8 meses após cirurgia): pacientes com elevação tardia têm melhor resposta durável à radioterapia (7 de 13 pacientes) comparado àqueles com PSA detectável imediatamente após cirurgia (1 de 12 pacientes) 7

Resultados Esperados:

• Sobrevida livre de progressão bioquímica em 3 anos: 51% globalmente 6
• Pacientes com Gleason ≤7 e PSA nadir indetectável após radioterapia têm prognóstico significativamente melhor 6
• A redução na mortalidade por câncer de próstata é maior em homens com tempo de duplicação do PSA <6 meses, mas benefício existe mesmo em tempos mais longos 5

Especificações Técnicas:

• Volume-alvo: leito prostático 5
• Linfonodos pélvicos podem ser irradiados, mas não são necessários em pacientes sem comprometimento linfonodal 5
• Dose mínima de 74 Gy em frações de 2,0 Gy ou equivalente usando técnicas conformacionais, preferencialmente guiadas por imagem 5

2. Terapia de Privação Androgênica (TPA)

TPA isolada NÃO é curativa e deve ser reservada para situações específicas:

Indicações para TPA:

• Progressão sintomática local 5
• Metástases comprovadas 5
• Tempo de duplicação do PSA <3 meses 5
• Combinação com radioterapia em casos selecionados (categoria 2B) 5

Seu paciente NÃO preenche critérios para TPA isolada:

• Assintomático
• Sem metástases (presumivelmente, após estadiamento adequado)
• Tempo de duplicação aparentemente >3 meses

3. Observação

Observação pode ser considerada, mas não é a melhor opção para este paciente:

• Observação é apropriada após prostatectomia, mas radioterapia adjuvante/resgate é benéfica em pacientes com características adversas 5
• Margem cirúrgica positiva é característica adversa, especialmente se difusa (>10mm ou ≥3 sítios) 5
• Seu paciente tem margem basal coincidente à esquerda, o que justifica tratamento ativo 5

Algoritmo de Decisão Recomendado

PASSO 1: Estadiamento Completo

• TC/RM pelve e abdome
• Cintilografia óssea (ou PET-PSMA se disponível)
• Testosterona sérica
• RM multiparamétrica da pelve

PASSO 2: Se Estadiamento Negativo para Metástases

→ RADIOTERAPIA DE RESGATE AO LEITO PROSTÁTICO

• Iniciar o mais precocemente possível (PSA atual 0,07 é ideal)
• Dose: 74 Gy em frações de 2,0 Gy
• Técnica: conformacional guiada por imagem

PASSO 3: Se Estadiamento Positivo para Metástases

→ TPA (Categoria 1) 5

• Orquiectomia bilateral OU
• Agonista LHRH (goserelin 10,8mg SC a cada 12 semanas) 8
• Considerar radioterapia pélvica + TPA (Categoria 2B) 5

PASSO 4: Monitoramento Pós-Tratamento

• PSA a cada 3-6 meses
• Nadir de PSA indetectável após radioterapia é fator prognóstico independente favorável 6

Armadilhas e Considerações Importantes

Timing da Radioterapia:

• Não esperar o PSA subir mais: quanto menor o PSA ao iniciar radioterapia, melhores os resultados 1, 7
• Radioterapia adjuvante imediata versus resgate precoce: estudos mostram que resgate precoce (PSA baixo) pode ser equivalente à adjuvante imediata, com menos toxicidade 5

Toxicidade da Radioterapia:

• Estenose uretral: 17,8% com radioterapia versus 9,5% sem (RR 1,9; IC 95% 1-3,1; P=0,02) 5
• Incontinência urinária total: 6,5% versus 2,8% (RR 2,3; IC 95% 0,9-5,9; P=0,11) 5
• Complicações retais: 3% versus 0% (P=0,02) 5
• Estes riscos devem ser discutidos com o paciente, mas são aceitáveis dado o benefício em sobrevida 1

Fatores de Risco Desfavoráveis (Não Presentes no Seu Paciente):

• Gleason ≥8 (seu paciente tem Gleason 7 [3+4]) 6
• PSA pré-radioterapia elevado 6
• Tempo de duplicação <3 meses 5

Papel da TPA Combinada com Radioterapia:

• Dados retrospectivos sugerem benefício de TPA + radioterapia pélvica em pacientes com linfonodos positivos 5
• Seu paciente é pN0, portanto TPA combinada não está indicada rotineiramente 5

Mutação BRCA:

• Você menciona "avaliação somática de BRCA" - se positiva, pode influenciar escolha de terapias sistêmicas futuras (inibidores de PARP)
• Não altera a recomendação de radioterapia de resgate neste momento 5

Resumo da Conduta

Radioterapia de resgate ao leito prostático deve ser iniciada imediatamente após estadiamento negativo para metástases. Este paciente tem características favoráveis (PSA baixo, elevação tardia, tempo de duplicação lento, Gleason 7) que predizem boa resposta à radioterapia, com chance real de cura. 1, 7 TPA isolada não é curativa e deve ser reservada apenas se metástases forem detectadas ou se houver contraindicação à radioterapia. 5 Observação não é apropriada dado a presença de margem positiva e PSA em ascensão confirmada. 5, 1