Temblor tipo Holmes (Opción D)
La hemiparesia por trastornos de la protuberancia (puente) produce temblor tipo Holmes, que es la manifestación característica de lesiones del tronco encefálico, particularmente cuando afectan las vías cerebelo-rubro-talámicas y nigroestriatales.
Características del Temblor de Holmes en Lesiones Pontinas
El temblor de Holmes es un trastorno del movimiento sintomático que se caracteriza por una combinación única de:
- Temblor en reposo, postural y de acción con frecuencia baja (1-2 Hz), típicamente asociado con lesiones del tronco encefálico, tálamo o cerebelo 1, 2
- Latencia característica: aparece típicamente con una mediana de 2 meses después de la lesión del SNC (rango de 7 días a 228 meses) 1
- Localización lesional: el 82.7% de los pacientes tienen lesiones que involucran el tálamo, mesencéfalo o cerebelo, siendo las lesiones vasculares (isquémicas o hemorrágicas) la causa más común (48.3%) 1
Manifestaciones Asociadas con Hemiparesia Pontina
Las lesiones pontinas que producen hemiparesia frecuentemente se acompañan de:
- Hemiparesia (62%) como el signo más común asociado al temblor de Holmes 1
- Ataxia (51.7%) debido a la interrupción de las vías cerebelosas 1
- Parálisis de nervios craneales (24.1%), ya que los nervios craneales V-VIII atraviesan la protuberancia 3, 4
- Disartria (24.1%) y otros déficits neurológicos 1
La hemorragia del tronco encefálico desde el brachium pontis hasta el mesencéfalo dorsal puede producir este patrón característico de temblor distónico de cabeza y extremidades 5.
Por Qué NO las Otras Opciones
Afasia (A): Las lesiones pontinas NO producen afasia, ya que los centros del lenguaje (áreas de Broca y Wernicke) están localizados en la corteza cerebral hemisférica, no en el tronco encefálico 1.
Apraxia (B): La apraxia requiere lesiones corticales o de sustancia blanca subcortical hemisférica, no del tronco encefálico 1.
Mioclonías (D): Aunque pueden ocurrir con lesiones del tronco, son raras (3.4% en series de lesiones pontinas) comparadas con el temblor de Holmes 1.
Mecanismo Fisiopatológico
El síndrome completo del temblor de Holmes requiere:
- Interrupción de la vía cerebelo-rubro-talámica que atraviesa el mesencéfalo y la protuberancia 6
- Daño combinado a la vía nigroestriatal para que se manifieste el síndrome completo 6
- Las lesiones en el pedúnculo cerebral superior y mesencéfalo dorsal son particularmente propensas a producir este patrón 5, 6
Consideraciones Clínicas Importantes
El temblor de Holmes es notoriamente difícil de tratar, pero:
- Levodopa/carbidopa es efectiva en aproximadamente 54% de los pacientes y debe considerarse como tratamiento inicial 1, 2, 5
- La talamotomía estereotáctica unilateral proporciona resultados excelentes en casos seleccionados 1
- La estimulación cerebral profunda de las radiaciones prelemniscales puede ser efectiva con voltajes notablemente bajos 7
- Propranolol y clonazepam generalmente NO son efectivos 5