Evolución Médica de Paciente con Depresión
ANAMNESIS
Síntomas Cardinales
- Estado de ánimo deprimido durante al menos 2 semanas: Preguntar específicamente sobre tristeza persistente, desesperanza, o sensación de vacío 1
- Anhedonia: Pérdida de interés o placer en actividades que previamente disfrutaba, incluyendo actividades sociales, hobbies, y relaciones interpersonales 1
Síntomas Neurovegetativos y Cognitivos
- Alteraciones del sueño: Insomnio (especialmente despertar temprano) o hipersomnia 1
- Cambios en el apetito y peso: Pérdida o ganancia significativa de peso (>5% del peso corporal en un mes) 1, 2
- Alteraciones psicomotoras: Agitación observable (inquietud, incapacidad para estar quieto) o retardo psicomotor (lentitud en movimientos y habla) 1, 2
- Fatiga o pérdida de energía: Cansancio persistente sin causa médica aparente 1
- Dificultades cognitivas: Problemas de concentración, indecisión, o dificultad para tomar decisiones cotidianas 1
- Sentimientos de culpa o inutilidad: Culpa excesiva o inapropiada, sentimientos de fracaso 1
Evaluación de Riesgo Vital
La evaluación del riesgo suicida es obligatoria y debe realizarse en cada consulta 1, 3:
- Preguntar directamente sobre pensamientos de muerte o ideación suicida
- Indagar sobre planes específicos, acceso a medios letales, intentos previos
- Evaluar factores de riesgo: historia familiar de suicidio, intentos previos, abuso de sustancias, aislamiento social 3
- Si hay riesgo suicida inminente, referir inmediatamente a urgencias psiquiátricas 1
Historia Psiquiátrica
- Episodios previos de depresión: Número, duración, tratamientos previos y respuesta 4
- Descartar trastorno bipolar: Historia personal o familiar de episodios maníacos o hipomaníacos (euforia, disminución de necesidad de sueño, impulsividad, grandiosidad) 3, 5
- Síntomas psicóticos: Presencia de alucinaciones o delirios que requieren manejo especializado 1
- Trastornos de ansiedad comórbidos: Ataques de pánico, ansiedad generalizada, fobias 1
- Uso de sustancias: Alcohol, drogas ilícitas, o abuso de medicamentos que pueden causar o exacerbar depresión 3
Revisión de Medicamentos y Condiciones Médicas
- Medicamentos que pueden causar depresión: Corticosteroides, betabloqueadores, anticonceptivos hormonales, interferón 6
- Enfermedades médicas asociadas: Hipotiroidismo, diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades neurológicas 1, 6
- En pacientes con diabetes: La depresión afecta a 1 de cada 4 pacientes y debe evaluarse anualmente con instrumentos validados 1
Impacto Funcional
- Deterioro en el funcionamiento: Evaluar impacto en trabajo, relaciones familiares, actividades sociales, y autocuidado 1
- En pacientes con enfermedades crónicas: Evaluar adherencia al tratamiento médico y capacidad de autocuidado 1
EXAMEN FÍSICO
Apariencia General y Conducta
- Presentación personal: Descuido en higiene o vestimenta puede indicar severidad de la depresión 2
- Contacto visual: Pobre contacto visual, mirada hacia abajo 2
- Expresión facial: Facies triste, ausencia de expresividad emocional 2
- Postura: Encorvada, hombros caídos 2
Evaluación Psicomotora
- Retardo psicomotor: Movimientos lentos, latencia prolongada en respuestas, habla lenta y monótona 1, 2
- Agitación psicomotora: Inquietud, incapacidad para permanecer sentado, frotarse las manos repetitivamente 1
Examen del Estado Mental
- Nivel de conciencia: Debe estar alerta y orientado (descartar delirium) 1
- Estado de ánimo y afecto: Ánimo deprimido, afecto restringido o aplanado 2
- Contenido del pensamiento: Pesimismo, desesperanza, rumiación, ideas de culpa 2
- Evaluación cognitiva: Aplicar instrumento estandarizado como el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) para cuantificar severidad 1, 7
- PHQ-9 ≥10 indica depresión moderada a severa que requiere tratamiento
- PHQ-9 <10 sugiere depresión leve
Signos Vitales y Examen Físico General
- Peso corporal: Documentar cambios significativos 1
- Presión arterial: Importante antes de iniciar antidepresivos (especialmente venlafaxina que puede elevar presión arterial) 5
- Examen de tiroides: Palpar glándula tiroides para descartar bocio o nódulos 1, 2
- Examen neurológico básico: Descartar signos focales que sugieran patología neurológica 1
Evaluación de Comorbilidades Específicas
- En adultos mayores: Aplicar Mini-Mental State Examination (MMSE) para descartar deterioro cognitivo 1
- MMSE <24 sugiere deterioro cognitivo que puede complicar el manejo
- Signos de abuso de sustancias: Temblor, sudoración, inyección conjuntival, signos de venopunción 3
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorios Básicos
- Hemograma completo: Descartar anemia que puede causar fatiga 6
- Perfil tiroideo (TSH, T4 libre): Descartar hipotiroidismo 1, 2
- Química sanguínea: Glucosa, electrolitos, función renal y hepática 6
- Vitamina B12: Especialmente en adultos mayores 1
- En mujeres en edad reproductiva: Prueba de embarazo antes de iniciar tratamiento 3
PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL
Para depresión moderada a severa (PHQ-9 ≥10), iniciar tratamiento combinado con antidepresivo de segunda generación más terapia cognitivo-conductual, ya que la combinación es superior a monoterapia 1, 7
Opciones Farmacológicas de Primera Línea
Seleccionar antidepresivo basándose en perfil de efectos adversos, costo, y preferencias del paciente 1:
- Sertralina 50-200 mg/día: Opción preferida por perfil de efectos adversos favorable 1, 8
- Escitalopram o fluoxetina: Alternativas con eficacia similar 1
- Venlafaxina o duloxetina: Considerar si hay dolor comórbido 1
- Bupropión: Preferir si hay disfunción sexual previa o preocupación por efectos sexuales 1
Monitoreo Inicial Obligatorio
Evaluar al paciente dentro de 1-2 semanas del inicio del tratamiento 1, 3:
- Monitorear emergencia de ideación suicida, agitación, irritabilidad, o cambios conductuales inusuales 3, 5
- Evaluar efectos adversos tempranos (náusea, cefalea, insomnio) 1
- Reforzar adherencia y educación sobre latencia de respuesta (4-6 semanas) 1
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
Si no hay mejoría adecuada después de 6-8 semanas de tratamiento a dosis terapéuticas, considerar estrategias de segunda línea 1, 8:
Opciones de Segunda Línea
- Aumentación con quetiapina o aripiprazol: Efectivo con inicio de acción relativamente rápido, pero monitorear efectos metabólicos (ganancia de peso, cambios lipídicos, glucosa) 8
- Agregar terapia cognitivo-conductual: Beneficios similares a aumentación farmacológica con resultados más sostenibles a largo plazo 8, 4
- Cambiar a otro antidepresivo: ISRS diferente o IRSN como alternativa razonable 1, 8
Duración del Tratamiento
- Fase de continuación: Mantener tratamiento por 4-9 meses después de lograr respuesta satisfactoria 8
- Pacientes con ≥2 episodios previos: Considerar tratamiento de mantenimiento prolongado (≥1 año) 1, 8
Criterios de Referencia a Psiquiatría
Referir inmediatamente si 1:
- Riesgo suicida significativo
- Síntomas psicóticos
- Sospecha de trastorno bipolar
- Falta de respuesta a 2 ensayos adecuados de antidepresivos
- Depresión severa con deterioro funcional marcado