Medicamentos Seguros para TDAH y TOD en Niño de 11 Años
Para un niño de 11 años con TDAH y TOD, los medicamentos estimulantes aprobados por la FDA (metilfenidato o lisdexanfetamina) son el tratamiento farmacológico de primera línea más seguro y efectivo, combinados obligatoriamente con intervenciones conductuales tanto en casa como en la escuela. 1, 2, 3
Jerarquía de Medicamentos por Evidencia
La evidencia para niños de edad escolar (6-12 años) establece claramente el siguiente orden de eficacia:
- Estimulantes (metilfenidato/lisdexanfetamina) - Evidencia Grado A, tamaños de efecto más grandes 1, 3
- Atomoxetina - Evidencia suficiente pero menor que estimulantes 1, 3
- Guanfacina de liberación prolongada - Evidencia menor que atomoxetina 1, 3
- Clonidina de liberación prolongada - Evidencia más limitada 1, 3
Tratamiento Específico para TDAH + TOD
Medicación Estimulante como Base
Los estimulantes no solo tratan los síntomas centrales del TDAH sino que también demuestran efectos positivos directos sobre el trastorno oposicionista desafiante, reduciendo significativamente los síntomas de TOD en la mayoría de los casos. 1, 3, 4
Opciones de estimulantes:
- Metilfenidato: Iniciar con 0.5 mg/kg/día, aumentar después de mínimo 3 días hasta dosis objetivo de 1.2 mg/kg/día (máximo 1.4 mg/kg o 100 mg, lo que sea menor) 5
- Formulaciones de liberación prolongada: Preferibles porque proporcionan cobertura de síntomas durante todo el día escolar con una sola dosis diaria 1, 3
Efectos adversos a monitorear: Disminución del apetito, alteraciones del sueño, aumento de presión arterial y pulso, cefaleas 1, 5
Parámetros obligatorios de seguimiento: Altura, peso, pulso y presión arterial en cada visita 1, 3
Cuándo Considerar Medicación No Estimulante
Atomoxetina es una alternativa segura de primera línea cuando: 1, 6
- Los estimulantes están contraindicados
- Hay comorbilidad con trastornos de tics/Tourette
- Hay preocupación por abuso de sustancias
- Se necesita cobertura de síntomas "las 24 horas"
Dosificación de atomoxetina: Iniciar con 0.5 mg/kg/día, aumentar después de mínimo 3 días hasta dosis objetivo de 1.2 mg/kg/día (máximo 1.4 mg/kg o 100 mg) 6
Nota crítica: La atomoxetina requiere 6-12 semanas para observar efectos completos, a diferencia de los estimulantes que actúan en días 1
Estrategia para TOD Persistente
Si los síntomas oposicionistas persisten después de que los síntomas de TDAH están controlados con estimulantes: 3, 7, 8, 9
- Guanfacina puede mantenerse a 1 mg diario como terapia adyuvante al estimulante 3
- Los estudios muestran que 9 de 10 pacientes ya no cumplen criterios diagnósticos para TOD después del tratamiento con metilfenidato solo 4
- En casos moderados a severos, la combinación de farmacoterapia (que puede incluir clonidina) más manejo conductual es usualmente necesaria 9
Componentes No Negociables del Tratamiento
Las intervenciones conductuales son obligatorias, no opcionales: 1, 2
- Entrenamiento conductual para padres (PTBM) - Evidencia Grado A 1
- Intervenciones conductuales en el aula - Evidencia Grado A 1
- Apoyos educativos individualizados: Plan de Educación Individualizado (IEP) o plan de rehabilitación 504 1, 2
La medicación aborda los síntomas centrales del TDAH mientras que las intervenciones conductuales mejoran el deterioro funcional, las habilidades de función ejecutiva y las estrategias de afrontamiento que la medicación sola no resuelve completamente. 2
Algoritmo de Implementación
- Iniciar estimulante de liberación prolongada (metilfenidato o lisdexanfetamina) en dosis bajas 1, 3
- Titular durante 2-4 semanas hasta dosis objetivo, monitoreando efectos adversos 3, 5
- Implementar simultáneamente entrenamiento conductual para padres e intervenciones escolares 1, 2
- Reevaluar en 4 semanas: Obtener escalas de calificación de maestros para evaluar comportamiento en el aula 3
- Si síntomas de TOD persisten después de control de TDAH: Considerar guanfacina adyuvante 1 mg/día 3
- Seguimiento cada 2-4 semanas inicialmente, luego según necesidad clínica 3
Trampas Críticas a Evitar
- No confundir reacciones conductuales a estresores psicosociales o desafíos académicos con necesidad de cambios de medicación solamente 3
- Evitar ensayos inadecuados de estimulantes que pueden llevar a conclusiones prematuras de fracaso del tratamiento 3
- Reevaluar la formulación diagnóstica original si la respuesta al tratamiento adecuado es pobre, considerando comorbilidades no reconocidas, estresores psicosociales o mala adherencia al tratamiento 2, 3
- No iniciar atomoxetina esperando efectos rápidos - requiere 6-12 semanas para beneficio completo 1
Consideraciones de Seguridad Específicas
Antes de iniciar cualquier medicamento para TDAH: 1
- Realizar tamizaje para historia personal o familiar de trastorno bipolar, manía o hipomanía
- Evaluar comorbilidades (ansiedad, depresión, trastornos del aprendizaje) que impactan significativamente la planificación del tratamiento 2
Preferencia familiar es esencial: La preferencia del niño y la familia predice fuertemente el compromiso y la persistencia del tratamiento, mejorando la adherencia. 2, 3