What is the recommended treatment plan for a 50-year-old patient with a history of intracranial expansive lesion, possibly of vascular origin, presenting with psychotic episodes, delirium, and depressive symptoms, currently taking quetiapine (quetiapine) 25mg orally at 8pm?

Parecer Psiquiátrico: Psicose Secundária a Lesão Intracraniana

A conduta proposta está adequada, mas recomendo ajustes específicos: manter quetiapina 25 mg à noite, iniciar haloperidol em dose mais baixa (5 gotas pela manhã, não 10 gotas), e reservar a medicação de resgate apenas para agitação grave com risco de lesão.

Análise Etiológica

A apresentação clínica desta paciente é claramente compatível com delirium secundário à lesão expansiva intracraniana, não um transtorno psiquiátrico primário. Os elementos que confirmam esta etiologia incluem:

• Flutuação circadiana dos sintomas (piora noturna, melhora diurna) - característica patognomônica de delirium 1
• Ausência completa de histórico psiquiátrico primário aos 50 anos de idade 1
• Início agudo temporalmente relacionado à lesão intracraniana 1
• Deterioração cognitiva (memória, pensamentos empobrecidos, juízo crítico comprometido) 1

O humor hipotímico e afeto embotado são sintomas secundários ao processo neurológico subjacente, não uma depressão primária 1.

Ajustes Recomendados na Conduta Farmacológica

1. Quetiapina (Manutenção Adequada)

Manter quetiapina 25 mg VO às 20h é apropriado para esta paciente 1. As diretrizes da ESMO recomendam quetiapina 25 mg como dose inicial para delirium, com possibilidade de administração a cada 12 horas se necessário 1. Esta dose:

• É sedativa, auxiliando no controle dos sintomas noturnos 1
• Tem menor risco de sintomas extrapiramidais comparado a antipsicóticos típicos 1
• É apropriada para pacientes idosos (50 anos) com comprometimento neurológico 1

Armadilha importante: Quetiapina pode causar hipotensão ortostática e tontura, especialmente em pacientes com lesões intracranianas 1, 2. Monitorar pressão arterial regularmente.

2. Haloperidol (Ajuste de Dose Necessário)

Recomendo iniciar com dose mais baixa: haloperidol solução oral 5 gotas (0,5 mg) pela manhã, não 10 gotas (1 mg) 1. A justificativa:

• Diretrizes da ESMO recomendam 0,5-1 mg como dose inicial para delirium, com doses menores em pacientes idosos ou frágeis 1
• A paciente já está recebendo quetiapina à noite, criando cobertura antipsicótica de 24 horas 1
• Risco de sintomas extrapiramidais aumenta com doses maiores, especialmente em pacientes com lesões cerebrais 1
• Diretrizes do NICE recomendam 0,5-1 mg para delirium, com incrementos graduais conforme necessário 1

Titulação: Se após 3-5 dias a dose de 5 gotas for insuficiente, aumentar para 10 gotas (1 mg) pela manhã 1. Doses podem ser ajustadas a cada 8-12 horas se necessário 1.

3. Medicação de Resgate (Critérios Mais Restritos)

A prescrição de haloperidol 2,5 mg + prometazina 25 mg IM está correta, mas deve ser reservada exclusivamente para agitação psicótica grave com risco iminente de auto ou heterolesão 1. Diretrizes da ESMO confirmam esta abordagem para "crises de agitação grave" 1.

Importante:

• Máximo de 2 aplicações por dia está adequado 1
• Se necessário mais de 2 vezes em 24 horas, reavaliar o esquema de manutenção 1
• Haloperidol pode prolongar intervalo QTc - considerar ECG basal se uso frequente 1

Monitoramento Essencial

Avaliações Obrigatórias:

• Sinais vitais: Pressão arterial (risco de hipotensão ortostática com quetiapina) 1, 2
• Sintomas extrapiramidais: Avaliar diariamente com haloperidol 1
• Nível de sedação: Evitar sedação excessiva que pode piorar cognição 1
• Intervalo QTc: Se uso prolongado de haloperidol ou doses altas 1

Reavaliação da Causa Subjacente:

Tratar agressivamente a lesão intracraniana é prioritário - o delirium pode melhorar significativamente com tratamento da causa base 1. Considerar:

• Avaliação neurocirúrgica urgente se ainda não realizada 1
• Investigação de causas reversíveis adicionais: hipóxia, distúrbios eletrolíticos, infecção 1
• Retenção urinária e constipação (podem piorar delirium) 1

Intervenções Não-Farmacológicas Críticas

Implementar imediatamente 1:

• Reorientação frequente: Explicar onde está, quem são os cuidadores, que dia é 1
• Iluminação adequada: Manter ambiente bem iluminado durante o dia, reduzir à noite 1
• Presença familiar: Manter a filha próxima, especialmente no período noturno 1
• Higiene do sono: Minimizar interrupções noturnas desnecessárias 1

Armadilhas Comuns a Evitar

1. Não usar benzodiazepínicos isoladamente para delirium (exceto se abstinência alcoólica) - podem piorar confusão 1
2. Não iniciar antidepressivos neste momento - o humor deprimido é secundário ao delirium 1
3. Não aumentar doses rapidamente - titulação gradual previne efeitos adversos 1
4. Não usar anticolinérgicos (como prometazina isolada) - podem piorar delirium 1

Prognóstico e Duração do Tratamento

O delirium secundário a lesões intracranianas pode persistir por semanas após resolução da causa base 1. Planejar:

• Reavaliação semanal da necessidade de antipsicóticos 1
• Redução gradual quando sintomas melhorarem (não suspensão abrupta) 1
• Transição para dose mínima eficaz assim que possível 1, 2