Bloqueos Atrioventriculares: Fisiopatología, Diagnóstico y Terapia
Fisiopatología
Los bloqueos AV representan una alteración en la conducción del impulso eléctrico desde las aurículas hacia los ventrículos. La fisiopatología varía según la localización anatómica del bloqueo: suprahisiano (nodo AV), intrahisiano (haz de His), o infrahisiano (sistema His-Purkinje), siendo esta localización el determinante principal del pronóstico y la necesidad de tratamiento. 1
Mecanismos según el tipo:
Bloqueo de primer grado: Prolongación del intervalo PR >0.20 segundos. Cuando el QRS es estrecho, el retraso generalmente ocurre en el nodo AV; cuando el QRS es ancho, puede estar en el nodo AV o en el sistema His-Purkinje 1
Bloqueo de segundo grado tipo I (Wenckebach/Mobitz I): Prolongación progresiva del intervalo PR hasta que un estímulo auricular no se conduce. El retraso usualmente está en el nodo AV y la progresión a bloqueo completo es poco común, aunque con QRS ancho puede ser infrahisiano 1
Bloqueo de segundo grado tipo II (Mobitz II): Intervalos PR constantes antes y después de los latidos bloqueados, usualmente con QRS ancho. El bloqueo generalmente está en el sistema His-Purkinje, especialmente con QRS ancho 1
Bloqueo de tercer grado (completo): Ningún estímulo auricular se conduce a los ventrículos. La frecuencia del ritmo de escape depende del sitio de origen: 40-60 lpm si es del nodo AV o His proximal (QRS estrecho), 20-40 lpm si es ventricular (QRS ancho) 2
Diagnóstico
Evaluación electrocardiográfica:
El ECG de 12 derivaciones es la herramienta diagnóstica fundamental, y la morfología del QRS proporciona información crucial sobre la localización del bloqueo. 1
Bloqueo de primer grado: PR >0.20 segundos. Si PR >0.30 segundos, evaluar síntomas similares al síndrome de marcapasos (fatiga, intolerancia al ejercicio) debido a la contracción auricular inadecuadamente sincronizada 3, 4
Bloqueo de segundo grado: Identificar si es tipo I (PR progresivamente más largo) o tipo II (PR fijo). Con conducción 2:1, la clasificación es ambigua, pero el ancho del QRS sugiere la localización 1
Bloqueo de segundo grado avanzado: Dos o más ondas P consecutivas bloqueadas con algunos latidos conducidos 1
Bloqueo de tercer grado: Disociación AV completa con ritmo de escape. Evaluar la frecuencia ventricular y la morfología del QRS 1
Evaluación clínica específica:
Correlación síntoma-ritmo: Documentar bradicardia durante síncomas (síncope, presíncope, mareo) mediante monitoreo Holter o grabador de eventos 1
Prueba de esfuerzo: El bloqueo AV inducido por ejercicio (no por isquemia) indica enfermedad del sistema His-Purkinje con mal pronóstico y requiere marcapasos 1, 3
Estudio electrofisiológico: Indicado cuando el bloqueo de segundo grado tipo I con QRS ancho o estrecho necesita localización precisa (intra o infrahisiano), ya que esto determina la necesidad de marcapasos 1
Evaluar causas reversibles: Medicamentos (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos), alteraciones electrolíticas, enfermedad de Lyme, hipervagotonia, hipotermia perioperatoria 1, 3
Caveats diagnósticos importantes:
- El bloqueo AV durante apnea del sueño es reversible y no requiere marcapasos si es asintomático 1, 3
- El bloqueo AV vagal se caracteriza por enlentecimiento simultáneo de la frecuencia sinusal y es benigno 5
- En fibrilación auricular con pausas prolongadas (≥5 segundos), considerar bloqueo AV avanzado 1
Terapia
Indicaciones Clase I para marcapasos permanente (evidencia más fuerte):
El marcapasos permanente está indicado para bloqueo AV de tercer grado y segundo grado avanzado en cualquier nivel anatómico cuando se asocia con bradicardia sintomática (incluyendo insuficiencia cardíaca) o arritmias ventriculares presumiblemente debidas al bloqueo AV. 1
Otras indicaciones Clase I incluyen:
Bloqueo AV de tercer grado o segundo grado avanzado con arritmias u otras condiciones médicas que requieren terapia farmacológica que resulta en bradicardia sintomática 1
Bloqueo AV de tercer grado o segundo grado avanzado en pacientes despiertos y asintomáticos con períodos documentados de asistolia ≥3.0 segundos, frecuencia de escape <40 lpm, o ritmo de escape por debajo del nodo AV 1
Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia sintomática, independientemente del tipo o sitio del bloqueo 1
Bloqueo AV de segundo o tercer grado durante ejercicio en ausencia de isquemia miocárdica 1, 3
Bloqueo AV de tercer grado o segundo grado avanzado después de ablación del nodo AV 1
Bloqueo AV postoperatorio que no se espera que se resuelva después de cirugía cardíaca 1
Indicaciones Clase IIa para marcapasos permanente:
Bloqueo de primer grado con PR >0.30 segundos que causa síntomas similares al síndrome de marcapasos o compromiso hemodinámico (hipotensión, aumento de presión de enclavamiento) 3, 4
Bloqueo de segundo grado tipo I sintomático a nivel del nodo AV 1
Indicaciones Clase IIb para marcapasos permanente:
- Enfermedades neuromusculares (distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb, atrofia muscular peroneal) con cualquier grado de bloqueo AV (incluyendo primer grado), con o sin síntomas, debido a progresión impredecible 1
Contraindicaciones para marcapasos (Clase III):
- Bloqueo AV de primer grado asintomático con PR <0.30 segundos 1, 3
- Bloqueo AV de segundo grado tipo I asintomático a nivel suprahisiano (nodo AV) 1
- Bloqueo AV que se espera que se resuelva (toxicidad por fármacos, enfermedad de Lyme, aumento transitorio del tono vagal, hipoxia en apnea del sueño sin síntomas) 1, 3
Manejo agudo:
Atropina 0.5 mg IV cada 3-5 minutos hasta máximo 3 mg para bradicardia sintomática con bloqueo a nivel del nodo AV (evitar dosis <0.5 mg que pueden paradójicamente disminuir más la frecuencia) 3
Marcapasos transcutáneo para pacientes inestables mientras se prepara marcapasos transvenoso 2
Marcapasos transvenoso para estabilización en bloqueo completo con inestabilidad hemodinámica 2
Selección del modo de estimulación:
Enfermedad del nodo sinusal: Marcapasos bicameral (DDD) con preservación de la conducción AV espontánea para reducir riesgo de fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, evitar síndrome de marcapasos y mejorar calidad de vida 1
Bloqueo AV adquirido con ritmo sinusal: Preferir marcapasos bicameral sobre estimulación ventricular única para evitar síndrome de marcapasos y mejorar calidad de vida 1
Fibrilación auricular permanente con bloqueo AV: Estimulación ventricular con función de respuesta de frecuencia 1
Consideraciones especiales:
El bloqueo de segundo grado tipo II con QRS ancho indica enfermedad difusa del sistema de conducción y constituye indicación de marcapasos incluso sin síntomas 1
En bloqueo bifascicular con síntomas, considerar marcapasos debido a alto riesgo de progresión a bloqueo completo 1
Enfermedades como sarcoidosis, amiloidosis y enfermedades neuromusculares pueden justificar marcapasos por posibilidad de progresión incluso si el bloqueo revierte transitoriamente 1