Is Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX) contraindicated in liver cirrhosis?

TMP/SMX n'est PAS contre-indiqué chez les patients cirrhotiques, mais nécessite une surveillance attentive

Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP/SMX) peut être utilisé en toute sécurité chez les patients atteints de cirrhose hépatique et est même recommandé pour la prophylaxie de la péritonite bactérienne spontanée (PBS), bien qu'une surveillance soit nécessaire. 1, 2, 3

Recommandations des lignes directrices pour l'utilisation en cirrhose

Les lignes directrices de Gut (2021) recommandent explicitement le TMP/SMX pour la prophylaxie de la PBS chez les patients cirrhotiques :

• Prophylaxie secondaire : Les patients ayant récupéré d'un épisode de PBS devraient recevoir du co-trimoxazole (800 mg de sulfaméthoxazole et 160 mg de triméthoprime par jour, par voie orale) pour prévenir de futurs épisodes 1
• Prophylaxie primaire : Offrir aux patients à haut risque (protéines du liquide d'ascite <1,5 g/dL), bien que le choix de l'antibiotique doive être guidé par les profils de résistance locaux 1

Données d'efficacité et de sécurité

Études cliniques chez les cirrhotiques

Un essai randomisé contrôlé de 1995 a démontré l'efficacité et la sécurité du TMP/SMX chez 60 patients cirrhotiques avec ascite 3 :

• PBS développée chez 3% (1/30) des patients recevant TMP/SMX versus 27% (8/30) sans prophylaxie (P = 0,025) 3
• Aucun effet secondaire, particulièrement la toxicité hématologique, n'a pu être attribué au TMP/SMX 3
• Le médicament s'est avéré efficace, sûr et rentable 3

Une étude comparative de 2005 a confirmé que le TMP/SMX était aussi efficace que la norfloxacine pour la prophylaxie de la PBS chez 57 patients cirrhotiques 2.

Profil de sécurité favorable

Les lignes directrices nord-américaines de 2025 notent que le TMP/SMX démontre un profil de sécurité favorable chez les patients atteints d'hépatite B/C, avec des avantages supplémentaires comme la réduction de l'incidence de la PBS 1.

Contre-indications absolues selon la FDA

Les seules contre-indications absolues du TMP/SMX sont 4 :

• Hypersensibilité connue au triméthoprime ou aux sulfamides
• Antécédents de thrombocytopénie immunitaire induite par le médicament
• Anémie mégaloblastique documentée due à une carence en folate
• Atteinte hépatique marquée (marked hepatic damage)
• Insuffisance rénale sévère lorsque la fonction rénale ne peut être surveillée
• Patients pédiatriques de moins de 2 mois
• Administration concomitante avec le dofétilide

Précautions importantes en cirrhose

Surveillance requise

Bien que non contre-indiqué, le TMP/SMX nécessite une surveillance chez les cirrhotiques 4 :

• Fonction hépatique : Éviter chez les patients avec atteinte hépatique sévère ou lorsque la surveillance n'est pas possible 4
• Fonction rénale : Surveillance étroite car l'insuffisance rénale augmente le risque d'hyperkaliémie et d'autres effets indésirables 4
• Numération formule sanguine : Les changements hématologiques indicatifs d'une carence en acide folique peuvent survenir, particulièrement chez les patients âgés ou avec insuffisance rénale 4
• Électrolytes : Surveillance du potassium sérique, surtout à doses élevées 4

Populations à risque accru

Les patients cirrhotiques présentant les caractéristiques suivantes nécessitent une surveillance plus étroite 4 :

• Dysfonction rénale concomitante
• Malnutrition (fréquente en cirrhose)
• Patients âgés
• Carence en folate préexistante

Cas d'hépatotoxicité rapportés

Bien que rares, des cas d'hépatotoxicité sévère ont été rapportés avec le TMP/SMX 5, 6, 7 :

• Insuffisance hépatique fulminante après seulement deux comprimés chez un patient précédemment exposé 5
• Hépatotoxicité dans le cadre d'un syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse 7
• Ces cas concernaient généralement des patients sans cirrhose préexistante et représentaient des réactions idiosyncrasiques 5, 6, 7

Algorithme de décision clinique

Chez un patient cirrhotique nécessitant une prophylaxie de la PBS :

1. Évaluer la sévérité de la cirrhose : Si "atteinte hépatique marquée" (insuffisance hépatocellulaire sévère, encéphalopathie non contrôlée), considérer une alternative 4

2. Vérifier la fonction rénale : Si insuffisance rénale sévère sans possibilité de surveillance, contre-indiqué 4

3. Si cirrhose compensée ou décompensée avec surveillance possible : Le TMP/SMX peut être utilisé en toute sécurité 1, 2, 3

4. Surveillance recommandée :

   • Fonction hépatique et rénale au départ et périodiquement 4
   • Numération formule sanguine pour détecter la toxicité hématologique 4
   • Électrolytes, particulièrement le potassium 4
   • Signes cliniques d'éruption cutanée ou de réactions d'hypersensibilité 4

Pièges à éviter

• Ne pas confondre "atteinte hépatique" avec "cirrhose" : La cirrhose compensée n'est pas une contre-indication absolue, contrairement à l'atteinte hépatique marquée (insuffisance hépatocellulaire aiguë sévère) 4
• Ne pas arrêter la prophylaxie sans raison : Les bénéfices en termes de réduction de la PBS et de la mortalité sont bien établis 2, 3
• Surveiller la fonction rénale : L'insuffisance rénale est fréquente en cirrhose avancée et augmente le risque de toxicité 4
• Considérer les alternatives si effets secondaires : Norfloxacine ou ciprofloxacine sont des alternatives validées 1