What is the diagnostic approach for gastroparesis?

Diagnostic de la Gastroparésie

Le diagnostic de gastroparésie nécessite trois éléments essentiels : des symptômes appropriés, un retard objectif de la vidange gastrique documenté par scintigraphie gastrique de 4 heures, et l'exclusion d'une obstruction mécanique par endoscopie haute. 1

Démarche Diagnostique Algorithmique

Étape 1 : Évaluation Clinique Initiale

Anamnèse ciblée :

• Rechercher les symptômes cardinaux : nausées, vomissements, satiété précoce, plénitude postprandiale, ballonnements et douleur abdominale supérieure 1
• Identifier les facteurs de risque : diabète (surtout type 1 de longue durée), chirurgie antérieure, utilisation de médicaments (opioïdes, anticholinergiques), consommation de cannabis 2, 3
• Déterminer le moment des vomissements par rapport aux repas et la durée des symptômes 3

Examen physique spécifique :

• Rechercher un clapotage gastrique (suggérant un retard de vidange ou une obstruction pylorique) 2
• Ausculter un souffle au quadrant supérieur droit (syndrome de compression de l'artère cœliaque) 2
• Examiner pour ulcères digitaux et télangiectasies (sclérodermie) 2
• Palper pour ascite, masse ou adénopathies (malignité sous-jacente) 2
• Évaluer l'état d'hydratation et la distension abdominale 3

Étape 2 : Examens de Laboratoire de Base

Bilan initial obligatoire :

• Formule sanguine complète, profil métabolique de base, tests hépatiques et lipase pour exclure les causes métaboliques et évaluer les complications 2, 3
• Chez les diabétiques : contrôle glycémique car l'hyperglycémie elle-même ralentit la vidange gastrique 2, 4
• Si vomissements persistants >2-3 semaines : dosage de la thiamine pour prévenir les complications neurologiques 3

Étape 3 : Exclusion de l'Obstruction Mécanique (OBLIGATOIRE)

L'endoscopie digestive haute (œsogastroduodénoscopie) doit être réalisée en premier pour exclure une obstruction mécanique, une maladie ulcéreuse peptique ou une pathologie organique avant tout diagnostic de gastroparésie. 2, 1

Étape 4 : Test de Référence - Scintigraphie de Vidange Gastrique

Technique standardisée appropriée :

• La scintigraphie doit être réalisée pendant au moins 4 heures après ingestion d'un repas radiomarqué pour optimiser le rendement diagnostique et la précision. 3, 1
• Les tests de durée <2 heures sont inexacts et ne doivent pas être utilisés 3
• Utiliser un repas standardisé faible en gras : blanc d'œuf marqué au 99mTc sulfure colloïde, consommé avec confiture et pain grillé en sandwich 3
• Le radioisotope doit être cuit dans la portion solide du repas pour des résultats précis 3

Préparation du patient (CRITIQUE) :

• Arrêter les médicaments influençant la vidange gastrique 48-72 heures avant le test (prokinétiques, opioïdes, anticholinergiques) 3
• Éviter de fumer le jour du test 3
• Maintenir la glycémie dans les valeurs normales pendant le test car l'hyperglycémie elle-même ralentit la vidange gastrique et peut donner des faux positifs. 2, 3, 4

Interprétation des résultats :

• Retard léger : 10-15% de rétention à 4 heures 2
• Retard modéré : 15-35% de rétention à 4 heures 2
• Retard sévère : >35% de rétention à 4 heures 2

Étape 5 : Tests Alternatifs si Scintigraphie Non Disponible

Test respiratoire au 13C-octanoate :

• Alternative non radioactive qui corrèle bien avec la scintigraphie 3, 1
• Approuvé comme méthode diagnostique alternative 2

Manométrie antroduodénale :

• Fournit des informations sur la coordination de la fonction motrice gastrique et duodénale 3
• Peut aider à différencier les troubles de motilité neuropathiques ou myopathiques 3
• À considérer chez les patients avec symptômes persistants malgré une vidange gastrique normale pour évaluer d'autres troubles de motilité. 3

Diagnostics Différentiels à Exclure

Conditions mimant la gastroparésie :

• Dyspepsie fonctionnelle (critères Rome IV : douleur épigastrique, brûlure, plénitude postprandiale ou satiété précoce gênantes sans maladie structurelle) 3
• Syndrome de vomissements cycliques (vomissements épisodiques avec intervalles sans symptômes) 2, 3
• Syndrome d'hyperémèse cannabinoïde 2
• Pseudo-obstruction intestinale 2
• Syndrome de rumination 2
• Syndrome de compression de l'artère cœliaque (évaluation initiale par échographie-Doppler mésentérique) 2
• Syndrome de l'artère mésentérique supérieure (évaluation par imagerie radiologique) 2

Pièges Diagnostiques Courants à Éviter

• Ne jamais se fier uniquement aux symptômes pour le diagnostic car ils corrèlent mal avec le degré de retard de vidange gastrique. 3
• Ne pas contrôler la glycémie pendant le test peut conduire à des faux positifs 3, 4
• Ne pas tenir compte des médicaments affectant la vidange gastrique conduit à des résultats inexacts 3
• L'absence de retard de vidange gastrique démontré n'exclut pas nécessairement une gastropathie 2
• Les scintigraphies gastriques sont souvent réalisées incorrectement ; référer préférentiellement vers des centres adhérant aux directives 2
• Les opioïdes sont une cause réversible critique - les patients doivent être sevrés des opioïdes chaque fois que possible et la vidange gastrique réévaluée. 4

Utilisation d'un Système de Score Validé

• Utiliser le Gastroparesis Cardinal Symptom Index (GCSI) pour identifier le symptôme prédominant ou le plus gênant, bien que le chevauchement avec la dyspepsie fonctionnelle le rende moins fiable qu'auparavant 2