How to manage lactic acidosis and elevated urea levels?

Manejo de Acidosis Láctica y Urea Elevada

Prioridad Inmediata: Identificar y Tratar la Causa Subyacente

El tratamiento primario de la acidosis láctica es identificar y tratar agresivamente la causa subyacente, NO la administración de bicarbonato de sodio, que carece de evidencia para mejorar resultados y puede causar daño. 1, 2

Evaluación Diagnóstica Inicial

Confirmación de Acidosis Láctica

• pH arterial <7.3 con lactato elevado confirma acidosis láctica 1
• Lactato >2 mmol/L se considera elevado, >5 mmol/L es anormal, y >10 mmol/L es grave/potencialmente mortal 1, 3
• Brecha aniónica aumentada (Na - [Cl+CO2] >16) sugiere acidosis láctica 1
• Medir lactato en tubos prechillados con fluoruro-oxalato, transportar en hielo, procesar dentro de 4 horas, sin torniquete 1

Evaluación de Urea Elevada

La combinación de acidosis láctica con urea elevada sugiere fuertemente isquemia mesentérica aguda, especialmente si hay dolor abdominal. 4

• En isquemia mesentérica aguda, 88% de pacientes presentan acidosis metabólica con lactato elevado 4
• Lactato >2 mmol/L se asocia con isquemia intestinal irreversible (Hazard Ratio: 4.1,95% CI: 1.4–11.5) 4
• La presencia de acidosis láctica combinada con dolor abdominal, incluso cuando el paciente no parece clínicamente grave, debe llevar a considerar angiotomografía computarizada (CTA) temprana 4

Discrepancia Urea-Creatinina: Señal de Alerta

Una discrepancia entre creatinina sérica elevada (indicando insuficiencia renal severa) y nitrógeno ureico bajo es altamente sugestiva de acidosis láctica severa interfiriendo con la generación hepática de urea. 5

Causas Principales a Evaluar

Tipo A (Hipoperfusión Tisular)

• Estados de shock (cardiogénico, hipovolémico, obstructivo) con hipotensión (PAM <65 mmHg) 1, 3
• Sepsis severa - requiere hemocultivos y antibióticos dentro de 3 horas 1, 3
• Isquemia mesentérica aguda - especialmente con dolor abdominal y urea elevada 4
• Insuficiencia cardíaca aguda con hipoperfusión 4, 1

Tipo B (Sin Hipoperfusión)

• Metformina - especialmente con TFGe <30 mL/min/1.73m² 1, 6
• Antirretrovirales nucleósidos (estavudina, didanosina) - incidencia 1.3 casos/1000 personas-año 1
• Enfermedad hepática - deterioro en la depuración de lactato 1, 3
• Deficiencia de tiamina - disfunción de piruvato deshidrogenasa 1, 3

Algoritmo de Manejo

Paso 1: Estabilización Hemodinámica (si hay shock)

• Reanimación con cristaloides 15-20 mL/kg/h de solución salina isotónica inicialmente 1
• NO usar bicarbonato de sodio - la Surviving Sepsis Campaign recomienda explícitamente contra su uso con pH ≥7.15 1
• El bicarbonato no mejora la hemodinámica, puede aumentar la producción de lactato, causar hipernatremia y sobrecarga de volumen 1, 2

Paso 2: Suspender Medicamentos Causantes

• Metformina - suspender inmediatamente si TFGe <30 mL/min/1.73m² o acidosis láctica presente 1, 6
• Hemodiálisis es el tratamiento definitivo para acidosis láctica asociada a metformina (aclaramiento hasta 170 mL/min) 1, 6
• Antirretrovirales nucleósidos - suspender inmediatamente, alta mortalidad sin intervención 1
• Neomicina u otros aminoglucósidos - suspender si hay toxicidad mitocondrial 7

Paso 3: Tratamiento Específico según Etiología

Si Sospecha de Isquemia Mesentérica:

• CTA inmediata - no retrasar, el retraso diagnóstico es el factor dominante de mortalidad (30-70%) 4
• Considerar laparotomía urgente si hay signos de perforación intestinal 4

Si Sepsis sin Hipotensión:

• Lactato ≥2 mmol/L es criterio de sepsis grave 3
• Iniciar protocolo de sepsis: hemocultivos, antibióticos dentro de 3 horas, fluidoterapia 1-2 L en 60-90 minutos 3
• Repetir lactato dentro de 6 horas para evaluar tendencia 3

Si Acidosis D-Láctica (síndrome de intestino corto):

• Restringir mono/oligosacáridos, fomentar polisacáridos 1
• Suplementos de tiamina 1
• Antibióticos de amplio espectro 1

Paso 4: Monitoreo y Reevaluación

• Medir lactato cada 2-4 horas hasta que disminuya 1, 7
• Normalizar lactato lo más rápido posible si es por sepsis 3
• Si lactato persiste >4 mmol/L con signos de sepsis, requiere reanimación más agresiva 3
• Falla en depurar lactato dentro de 6 horas a pesar de intervenciones apropiadas requiere escalamiento de cuidados 3

Consideraciones Especiales

Insuficiencia Renal

• TFGe <30 mL/min/1.73m²: metformina está contraindicada 6
• TFGe 30-45 mL/min/1.73m²: no se recomienda iniciar metformina 6
• Evaluar función renal al menos anualmente en todos los pacientes con metformina 6

Pacientes Ancianos (≥65 años)

• Mayor riesgo de acidosis láctica asociada a metformina debido a mayor probabilidad de deterioro hepático, renal o cardíaco 1, 6
• Evaluar función renal con mayor frecuencia 6

Procedimientos con Contraste

• Suspender metformina en el momento o antes de procedimientos con contraste yodado si TFGe 30-60 mL/min/1.73m² 6
• Reevaluar TFGe 48 horas después del procedimiento antes de reiniciar 6

Errores Comunes a Evitar

• NO atribuir todo lactato elevado a sepsis - considerar causas no hipóxicas (Tipo B) 1, 3
• NO ignorar isquemia mesentérica cuando hay lactato elevado con dolor abdominal y urea elevada 4, 3
• NO continuar aumentando líquidos cuando la causa no es hipovolemia 7
• NO usar bicarbonato de sodio rutinariamente - puede empeorar el pronóstico 1, 2
• NO retrasar la suspensión del agente causante mientras se buscan otras causas 7

Señales de Alarma para Evaluación Urgente

• Estado mental alterado, confusión o agitación 3
• Signos de shock: taquicardia >120, disminución de gasto urinario, extremidades frías 3
• Dificultad respiratoria o necesidad de oxígeno suplementario 3
• Fiebre persistente con signos de infección 3