Évaluation et prise en charge d'un nourrisson qui vomit son lait
Un nourrisson qui vomit son lait nécessite une évaluation immédiate pour exclure une obstruction intestinale, en commençant par déterminer si les vomissements sont bilieux ou non bilieux, car les vomissements bilieux indiquent une obstruction intestinale dans 20% des cas et nécessitent une imagerie urgente. 1, 2
Évaluation clinique initiale
La première étape critique consiste à caractériser les vomissements :
Vomissements bilieux (verdâtres/jaunâtres) : Ceci est un signe d'alarme majeur indiquant une obstruction intestinale potentielle, notamment une malrotation avec volvulus du mésentère, qui constitue une urgence chirurgicale. 1, 2, 3
Vomissements non bilieux : Environ 15% des obstructions intestinales proximales peuvent se présenter avec des vomissements non bilieux, mais les causes les plus fréquentes incluent le reflux gastro-œsophagien (RGO), la sténose du pylore, ou la suralimentation. 1
Passage du méconium : L'absence de passage de méconium avec des vomissements suggère une obstruction intestinale distale. 1
Algorithme diagnostique selon le type de vomissements
Si vomissements bilieux dans les 2 premiers jours de vie :
Radiographie abdominale simple en première intention 1, 2 :
Signe du "double bubble" sans gaz distal : Indique une atrésie duodénale (étiologie la plus fréquente). Dans une étude de 50 nouveau-nés, 32 sur 35 avec ce signe avaient une atrésie duodénale. 1 → Procéder directement à la chirurgie sans imagerie supplémentaire. 1
Signe du "triple bubble" sans gaz distal : Indique une atrésie jéjunale. 1 → Chirurgie indiquée.
Anses intestinales multiples dilatées avec peu ou pas de gaz distal : Suggère une obstruction distale. 1 → Lavement opaque est l'examen de choix pour différencier entre bouchon méconial (observation), atrésie iléale (chirurgie), iléus méconial (lavement thérapeutique), ou maladie de Hirschsprung (biopsie rectale). 1
Radiographie non classique ou normale : Nécessite un transit œso-gastro-duodénal (TOGD) en urgence, qui est l'examen de référence avec une sensibilité de 96% pour diagnostiquer une malrotation en identifiant la position anormale de l'angle de Treitz. 1, 2, 3
Si vomissements non bilieux chez un nourrisson par ailleurs en bonne santé :
Aucune imagerie n'est généralement nécessaire si le nourrisson est en bonne santé, prend du poids normalement, et présente des régurgitations simples. 1
Le RGO physiologique est la cause la plus fréquente et ne nécessite pas d'investigation radiologique. 1
Le TOGD n'est PAS utile pour diagnostiquer le RGO (sensibilité 31-86%, spécificité 21-83%), mais peut être indiqué pour exclure des anomalies anatomiques si une chirurgie (fundoplicature de Nissen) est envisagée. 1
Prise en charge thérapeutique
Modifications du mode de vie pour les nourrissons (RGO non compliqué) :
Essai d'éviction des protéines de lait de vache pendant 2-4 semaines : Chez les nourrissons allaités, la mère doit exclure le lait et les œufs de son alimentation. Chez les nourrissons nourris au lait artificiel, utiliser une formule hydrolysée ou à base d'acides aminés. 1
Épaississement du lait : Ajouter jusqu'à 1 cuillère à soupe de céréales de riz par once de lait artificiel, ou utiliser des formules commerciales épaissies. 1
Réduire le volume par tétée et augmenter la fréquence des repas. 1
Indications de chirurgie urgente :
Procéder directement à la chirurgie sans délai si : 2
- Signes de péritonite à l'examen clinique
- Signes d'étranglement ou d'ischémie intestinale
- Symptômes présents depuis plus de 5 jours avec obstruction sévère
Préparation préopératoire si obstruction confirmée :
- Réanimation liquidienne pour corriger la déshydratation et les déséquilibres électrolytiques. 3, 4
- Antibiotiques à large spectre si signes de perforation ou d'ischémie. 3
- Décompression intestinale par sonde nasogastrique. 3, 4
Pièges à éviter
Ne jamais ignorer les vomissements bilieux : Ils doivent être considérés comme une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire, car le volvulus du mésentère peut entraîner une ischémie intestinale et la mort. 1, 2, 3
Les radiographies abdominales normales n'excluent PAS une malrotation : Seulement 44% des patients nécessitant une chirurgie pour vomissements bilieux avaient des radiographies clairement anormales. 1, 2
Ne pas confondre RGO et allergie aux protéines de lait de vache : Les deux peuvent présenter des symptômes similaires, d'où l'importance de l'essai d'éviction alimentaire. 1
Éviter la laparotomie d'urgence sans préparation adéquate : La stabilisation hémodynamique et la correction des déséquilibres hydroélectrolytiques sont essentielles avant la chirurgie. 4