Tratamento da Trombose de Porta
A anticoagulação urgente é mandatória na trombose de porta aguda com isquemia intestinal, enquanto na trombose recente (<6 meses) sem isquemia, a decisão de anticoagular depende do grau de oclusão (>50% requer tratamento), extensão do trombo, e candidatura a transplante hepático. 1
Trombose Aguda com Isquemia Intestinal
Iniciar anticoagulação imediatamente em pacientes com sinais de isquemia mesentérica, que incluem: 1
- Dor abdominal desproporcional ao exame físico
- Sepse ou lactato elevado
- Achados de imagem sugestivos (edema de alças intestinais, densificação da gordura mesentérica)
A isquemia intestinal ocorre em 10-20% dos casos e requer anticoagulação urgente, pois reduz significativamente a necessidade de ressecção intestinal e melhora a mortalidade. 1
Considerar trombectomia ou trombólise intervencionista se não houver melhora clínica com anticoagulação, com avaliação multidisciplinar incluindo gastroenterologia, radiologia intervencionista e cirurgia. 1
Trombose Recente (<6 meses) Sem Isquemia
Quando Anticoagular
Anticoagulação está indicada em: 1
- Oclusão >50% da veia porta principal, veia esplênica ou veias mesentéricas
- Envolvimento da veia porta principal (independente do grau)
- Envolvimento de múltiplos leitos vasculares
- Progressão do trombo em imagens seriadas
- Candidatos a transplante hepático
- Trombose sintomática
- Trombofilias hereditárias
Observação com imagem a cada 3 meses é aceitável em: 1
- Trombose limitada aos ramos intra-hepáticos da veia porta
- Oclusão <50% da veia porta principal, veia esplênica ou veias mesentéricas
- Sem progressão do trombo
Escolha do Anticoagulante
Para pacientes Child-Pugh A ou B: 1, 2
- HBPM (heparina de baixo peso molecular), anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou antagonistas da vitamina K são opções equivalentes
- DOACs demonstraram taxa de recanalização de 87% versus 44% com antagonistas da vitamina K, com menor risco de sangramento maior (RR 0.29) 1
Para pacientes Child-Pugh C: 1, 2
- HBPM isolada é preferencial, ou como ponte para antagonista da vitamina K em pacientes com INR basal normal
- Evitar DOACs nesta população devido à metabolização hepática comprometida
Duração do Tratamento
Anticoagulação por no mínimo 6 meses em todos os casos de trombose recente tratada. 1, 2
Anticoagulação prolongada ou indefinida está indicada em: 1, 2
- Candidatos a transplante hepático (manter até o transplante)
- Trombose de veia mesentérica superior ou história de isquemia intestinal (considerar anticoagulação vitalícia)
- Estados pró-trombóticos permanentes não corrigíveis
- Após recanalização (taxas de retrombose até 38% após suspensão)
Trombose Crônica (>6 meses)
Anticoagulação NÃO é recomendada em pacientes com trombose crônica, oclusão completa e transformação cavernomatosa estabelecida com colaterais. 1
A transformação cavernomatosa indica trombo antigo com circulação colateral desenvolvida, e anticoagulação não oferece benefício neste cenário. 1
Manejo de Complicações e Precauções
Antes de Iniciar Anticoagulação
Rastreamento e profilaxia de varizes esofágicas são obrigatórios: 1, 2
- Realizar endoscopia digestiva alta para avaliar presença de varizes
- Implementar profilaxia adequada (betabloqueadores ou ligadura elástica) antes de iniciar anticoagulação
- Mais de 50% dos pacientes sem recanalização desenvolverão varizes durante o seguimento 2
Riscos de Sangramento
As complicações hemorrágicas ocorrem em 5-14% dos pacientes anticoagulados. 2 Fatores de risco incluem: 2
- História de sangramento varicoso
- Albumina sérica baixa
- Plaquetas <50×10⁹/L
Importante: Estudos demonstram que anticoagulação não aumenta o risco de sangramento varicoso (OR 0.232 para sangramento varicoso com anticoagulação), e pode até reduzi-lo pela diminuição da hipertensão portal após recanalização. 1 O sangramento não relacionado à hipertensão portal aumenta (9.7% vs 1.7%), mas o sangramento relacionado à hipertensão portal não aumenta significativamente (9.3% vs 13.9%). 1
Benefício de Sobrevida
Anticoagulação está associada a benefício de sobrevida independente da recanalização (HR 0.59), sugerindo efeitos benéficos além da resolução do trombo, possivelmente pela redução da ativação intrahepática da coagulação. 1
Monitoramento
Realizar imagem seccional a cada 3 meses para avaliar resposta ao tratamento. 2 A recanalização pode ocorrer até 6 meses após início do tratamento, e o intervalo <6 meses entre diagnóstico e início da anticoagulação é o fator mais importante para predizer recanalização bem-sucedida. 2
Intervenções Avançadas
TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) deve ser considerado em: 2
- Candidatos a transplante com trombose progressiva sem resposta à anticoagulação
- Pacientes com indicações adicionais (ascite refratária, sangramento varicoso)
Evitar trombólise local devido ao alto risco de complicações hemorrágicas maiores. 2 Trombectomia cirúrgica tem sucesso limitado e altas taxas de recorrência. 2