Anticoagulación en Trombosis Portal
La anticoagulación está indicada en todos los pacientes con trombosis portal sintomática, trombosis aguda completa o parcial (>50%) de la vena porta principal, trombosis progresiva, y en todos los candidatos a trasplante hepático con trombosis portal, a menos que exista sangrado activo. 1
Indicaciones Específicas para Anticoagulación
Indicaciones Absolutas (Recomendación Fuerte)
Trombosis portal sintomática: Todos los pacientes con síntomas isquémicos requieren anticoagulación inmediata por mínimo 6 meses para prevenir extensión del trombo e isquemia intestinal 1
Trombosis aguda (<6 meses) con oclusión completa o parcial (>50%) de la vena porta principal: Tanto AASLD como Baveno VII recomiendan anticoagulación en estos casos 1
Candidatos a trasplante hepático: La anticoagulación debe continuarse de forma extendida hasta el trasplante, a menos que el paciente esté sangrando activamente 1, 2
Indicaciones Sugeridas (Recomendación Moderada)
Trombosis asintomática pero progresiva: Se sugiere anticoagulación por mínimo 6 meses si no hay contraindicaciones claras 1
Trombosis mínimamente oclusiva (<50%) que progresa en seguimiento a corto plazo (1-3 meses): Especialmente si compromete la vena mesentérica superior 1
Situaciones Controversiales
Trombosis portal crónica asintomática: Existe guía conflictiva 1:
- AGA recomienda anticoagulación en circunstancias seleccionadas (progresión del trombo, compromiso de vena mesentérica superior, historia de isquemia intestinal, trombofilias hereditarias) 1
- AASLD recomienda contra la anticoagulación en oclusión completa crónica de la vena porta principal o transformación cavernomatosa con colaterales establecidas 1
- En pacientes no candidatos a trasplante, puede considerarse caso por caso ya que puede asociarse con beneficio en supervivencia, pero requiere reevaluación del riesgo de sangrado cada 6 meses 1
Selección del Anticoagulante
Según Severidad de Cirrosis (Child-Pugh)
Child-Pugh A o B: Se sugiere usar DOACs (anticoagulantes orales directos) o HBPM con/sin antagonistas de vitamina K 1, 2
Child-Pugh C: Se sugiere HBPM sola (o como puente a antagonistas de vitamina K en pacientes con INR basal normal) 1
Agentes Específicos Recomendados
- Inicial: Preferiblemente HBPM (heparina de bajo peso molecular) 1, 2
- Mantenimiento: HBPM, antagonistas de vitamina K, o DOACs (en Child-Pugh A-B) 1
Las guías más recientes (AASLD y Baveno Faculty) ahora respaldan el uso de DOACs, mientras que todas las guías respaldan HBPM o antagonistas de vitamina K 1
Evaluación Pre-Tratamiento Obligatoria
Antes de iniciar anticoagulación, es mandatorio: 1, 2
- Evaluar la presencia de várices esofágicas mediante endoscopia 1, 2
- Asegurar manejo adecuado de várices (betabloqueadores o ligadura endoscópica) antes de anticoagular 1, 2
- Realizar TC o RM para evaluar la extensión completa de la trombosis 1
- En pacientes con hepatocarcinoma, descartar trombosis neoplásica mediante ultrasonido con contraste, TC/RM o biopsia del trombo 1
Trampa común: Las várices NO son contraindicación para anticoagulación, siempre que se haya implementado profilaxis adecuada para sangrado variceal 1, 3
Duración del Tratamiento
- Mínimo 6 meses para trombosis sintomática o progresiva 1, 2
- Hasta el trasplante en candidatos a trasplante hepático 1, 2
- Considerar tratamiento prolongado después de recanalización, ya que la suspensión temprana se asocia con recurrencia hasta en 38% de casos 1, 4
El tiempo de recanalización esperado es aproximadamente 6 meses, con tasas de recanalización de 55-75% 1, 2
Monitoreo y Seguimiento
- Realizar imágenes cada 3 meses para evaluar respuesta al tratamiento 2
- Reevaluar riesgo de sangrado cada 6 meses si se continúa anticoagulación 1
- Suspender anticoagulación si hay sangrado activo o aumento significativo del riesgo de sangrado 1
Factores Predictores de Respuesta
Mayor probabilidad de recanalización: 1, 2
- Inicio de anticoagulación dentro de los primeros 6 meses del diagnóstico 1
- Trombosis aguda vs. crónica (los trombos agudos tienen mayor tasa de recanalización) 1
- Trombosis parcial vs. completa 1
Complicaciones Hemorrágicas
- Tasa de sangrado: 5-14% de pacientes 1, 2, 4
- Factores de riesgo: Historia de sangrado variceal, albúmina sérica baja, plaquetas <50×10⁹/L 1, 2
- En estudios recientes, las complicaciones hemorrágicas fueron no severas y no resultaron en mortalidad 4
Terapias Alternativas o de Rescate
TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular): Considerar en pacientes que no responden a anticoagulación o en quienes la anticoagulación está contraindicada 1, 2. Requiere evaluación multidisciplinaria con hepatología, radiología intervencionista y hematología 1