Antibiothérapie appropriée pour les patients COVID-19 avec suspicion d'infection bactérienne secondaire
Pour les patients COVID-19 non gravement malades avec suspicion d'infection bactérienne pulmonaire secondaire, utilisez un antibiotique anti-pseudomonas unique (comme la pipéracilline-tazobactam, une céphalosporine de 3ème génération avec activité anti-pseudomonas, ou une fluoroquinolone respiratoire), tandis que pour les patients gravement malades en réanimation, ajoutez une couverture anti-MRSA (vancomycine ou linézolide) et envisagez une double couverture anti-pseudomonas selon l'épidémiologie locale. 1
Approche selon la gravité clinique
Patients non gravement malades (hors réanimation)
Pour les co-infections bactériennes précoces (≤48h d'admission): Suivez les recommandations locales/nationales pour la pneumonie communautaire, couvrant les pathogènes typiques et atypiques 1, 2
Les options incluent une bêta-lactamine (amoxicilline-acide clavulanique ou céphalosporine de 3ème génération) 2
Évitez les macrolides et quinolones si le patient reçoit d'autres médicaments prolongeant le QT (comme l'hydroxychloroquine); considérez la doxycycline pour la couverture atypique si nécessaire 2
Pour les infections bactériennes secondaires (>48h d'admission): Prescrivez un antibiotique anti-pseudomonas unique - recommandation forte 1
Patients gravement malades (réanimation/ventilation mécanique)
Ajoutez une couverture anti-MRSA empirique (vancomycine ou linézolide) pour les co-infections pulmonaires chez les patients sélectionnés 1, 2
Pour les infections secondaires: Envisagez une double couverture anti-pseudomonas ET/OU des antibiotiques anti-MRSA selon l'épidémiologie locale 1
Les patients gravement malades ont un risque plus élevé d'infections bactériennes associées au COVID-19 et peuvent nécessiter des antibiotiques 1, 3
Pathogènes les plus fréquents
Infections secondaires (>2 jours après admission): Entérobactéries et Staphylococcus aureus sont les plus fréquents 4
Co-infections respiratoires précoces: Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae 4
Bactériémies: Escherichia coli et S. aureus 4
Acinetobacter baumannii, espèces de Klebsiella, et Pseudomonas aeruginosa sont également fréquemment isolés 5, 6
Investigations diagnostiques avant l'antibiothérapie
Obtenez des cultures d'expectorations et hémocultures avant de débuter l'antibiothérapie empirique 1, 2
Effectuez un test antigénique urinaire pneumococcique chez tous les patients 1, 2
Effectuez un test antigénique urinaire Legionella selon les recommandations locales 1, 2
Pour les tests PCR multiplex syndromiques: Utilisez des échantillons du tube endotrachéal ou du lavage broncho-alvéolaire, PAS d'écouvillons nasopharyngés - recommandation forte 1, 3
Effectuez toujours des cultures conventionnelles en parallèle avec les tests PCR 1, 3
Biomarqueurs pour guider la décision
Procalcitonine >0,5 ng/mL suggère une infection bactérienne, mais ne doit pas être utilisée seule pour décider du début des antibiotiques, surtout chez les patients non gravement malades 1, 3
Leucocytose et CRP élevée peuvent également suggérer une co-infection bactérienne 1, 3
Restreignez les antibiotiques chez les patients avec procalcitonine initiale <0,25 ng/mL 1, 3
Durée et désescalade
Arrêtez les antibiotiques après 48 heures si les cultures sont négatives et le patient s'améliore 1, 2, 7
Durée suggérée de 5 jours lors de l'amélioration des signes, symptômes et marqueurs inflammatoires 1, 7
Envisagez une désescalade précoce chez les patients avec procalcitonine <0,25 ng/mL 1, 3
Effectuez des mesures sériées de procalcitonine chez tous les patients hospitalisés, particulièrement en réanimation 1, 3
Pièges à éviter
Les co-infections bactériennes sont rares (5% dans les 48h d'admission en réanimation) - évitez l'antibiothérapie empirique systématique 5, 4
L'utilisation excessive d'antibiotiques (85,2% des patients COVID-19 hospitalisés reçoivent des antibiotiques alors que les infections confirmées sont rares) favorise la résistance antimicrobienne 4, 6, 8
Les anomalies radiologiques chez les patients COVID-19 ne signifient pas nécessairement une co-infection bactérienne - elles peuvent être dues à l'infection virale seule 2
Ne prescrivez PAS d'antibiotiques de routine aux patients COVID-19 recevant des immunomodulateurs (corticoïdes, inhibiteurs d'IL-6) 1