Conduite à tenir devant une ménorragie
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (DIU-LNG) constitue le traitement de première ligne pour la ménorragie, offrant la meilleure efficacité pour réduire le saignement menstruel abondant et améliorer la qualité de vie. 1
Approche diagnostique initiale
Avant d'initier un traitement, il est essentiel d'exclure les causes organiques et pathologiques :
- Évaluer l'anémie ferriprive : La ménorragie est la cause la plus fréquente de carence en fer chez les femmes en âge de procréer, affectant 20-25% de cette population 2
- Rechercher une pathologie utérine : fibromes, polypes, adénomyose, ou conditions malignes nécessitent une imagerie (échographie ou IRM préférentiellement) 2
- Exclure les troubles de la coagulation : particulièrement chez les femmes avec thrombocytopénie sévère 1
- Chez les femmes de moins de 45 ans : investiguer uniquement si symptômes gastro-intestinaux présents ou si l'anémie persiste malgré le traitement 2
Traitement médical de première ligne
Options hormonales
Le DIU-LNG demeure le traitement le plus efficace avec les avantages suivants :
- Réduction significative du saignement menstruel 1
- Effet contraceptif simultané 3
- Environ 50% des utilisatrices développent une aménorrhée ou oligoménorrhée après 2 ans d'utilisation 2
- Particulièrement approprié pour les femmes nécessitant une contraception 4, 3
Les contraceptifs oraux combinés constituent une alternative efficace :
- Régularisent le cycle et réduisent le saignement 1
- Conviennent aux femmes désirant une contraception 3
- Induisent un amincissement endométrial et inhibent l'ovulation 5
Les progestatifs oraux :
- Utiles particulièrement chez les femmes avec thrombocytopénie sévère 1
- Attention : ne pas utiliser plus de 6 mois en raison du risque de méningiomes 1
- Le noréthistérone en phase lutéale seule est probablement l'un des agents les moins efficaces 4
Options non hormonales
L'acide tranexamique (agent antifibrinolytique) :
- Réduit la perte sanguine menstruelle de 50% 1, 6
- Particulièrement efficace chez les femmes avec saignements plus abondants 6
- Utile lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués 6
- Parmi les traitements de première ligne les plus efficaces 4
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :
- L'acide méfénamique réduit la perte sanguine de 25-35% 6
- Avantage supplémentaire de diminuer la dysménorrhée 3
- Incidence la plus faible d'effets secondaires parmi les options disponibles 3
- Environ un tiers des femmes bénéficient d'une réduction significative 6
Traitement de l'anémie ferriprive associée
Tous les patients doivent recevoir une supplémentation en fer pour corriger l'anémie et reconstituer les réserves :
- Sulfate ferreux 200 mg trois fois par jour est le traitement le plus simple et économique 2
- Le gluconate ferreux et le fumarate ferreux sont également efficaces 2
- L'acide ascorbique améliore l'absorption du fer et devrait être considéré en cas de réponse insuffisante 2
- Poursuivre le traitement pendant trois mois après correction de l'anémie pour reconstituer les réserves 2
- L'hémoglobine devrait augmenter de 2 g/dl après 3-4 semaines 2
- Le fer parentéral ne doit être utilisé qu'en cas d'intolérance à au moins deux préparations orales 2
Options chirurgicales
Lorsque le traitement médical échoue ou est inacceptable :
L'ablation endométriale :
- Option pour les femmes ne désirant plus de grossesse 1
- Taux de satisfaction >95% chez les patientes avec ménorragie 2, 1
La myomectomie hystéroscopique :
- Traitement de choix pour les fibromes sous-muqueux pédiculés <5 cm 1
- Hospitalisation plus courte et récupération plus rapide 2, 1
L'embolisation des artères utérines (EAU) :
- Alternative à la chirurgie avec taux de succès clinique de 81-100% 2
- Amélioration symptomatique chez 83% des femmes avec ménorragie à 3 mois 2
- Attention : 20-25% de récurrence des symptômes à 5-7 ans 2, 1
- Risque d'aménorrhée permanente <2-3% chez les femmes <45 ans, jusqu'à 20% chez celles >45 ans 2
L'hystérectomie :
- Traitement définitif avec satisfaction de 90% à 2 ans 1
- Doit être considérée comme dernière option en raison de son caractère invasif et de la perte de fertilité 1
- Représente deux-tiers de toutes les hystérectomies 7
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser l'ergométrine : aucune place dans le traitement de la ménorragie 3
- Éviter le DMPA chez les femmes avec thrombocytopénie sévère : saignement irrégulier initial et effet irréversible pendant 11-13 semaines 1
- Limiter les progestatifs à 6 mois maximum pour prévenir les méningiomes 1
- L'échec du traitement oral est généralement dû à une mauvaise observance, un diagnostic erroné, une perte sanguine continue ou une malabsorption 2
Suivi
- Surveillance de l'hémoglobine et des indices érythrocytaires tous les 3 mois pendant 1 an, puis après 1 an supplémentaire 2
- Réévaluation à 3-6 mois après traitement pour évaluer l'efficacité 2
- Investigation supplémentaire nécessaire uniquement si l'hémoglobine et le VGM ne peuvent être maintenus normaux 2