What are the diagnostic criteria and treatment options for pulmonary thromboembolism (pulmonary embolism)?

Diagnóstico de Tromboembolia Pulmonar

Estratificación Inicial del Riesgo

En pacientes hemodinámicamente estables, el diagnóstico de TEP debe seguir un algoritmo secuencial que incluye evaluación de probabilidad clínica, medición de dímero-D y estudios de imagen selectivos. 1, 2

Evaluación de Probabilidad Clínica

• Utilice herramientas validadas como el score de Wells o juicio clínico estructurado para determinar la probabilidad pre-test en pacientes sin inestabilidad hemodinámica. 2
• En pacientes con baja probabilidad clínica, aplique los Criterios de Exclusión de Embolia Pulmonar (PERC): si los 8 criterios están presentes (edad <50 años, frecuencia cardíaca <100/min, saturación de oxígeno >94%, sin cirugía o trauma reciente, sin tromboembolismo venoso previo, sin hemoptisis, sin edema unilateral de pierna, sin uso de estrógenos), no se requieren más pruebas. 2, 3

Medición de Dímero-D

• Un nivel de dímero-D <500 ng/mL en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia excluye TEP de forma segura sin necesidad de imagen, con una probabilidad post-test <1.85%. 1, 2, 3
• Considere valores de corte ajustados por edad (edad × 10 ng/mL en pacientes >50 años) o adaptados a la probabilidad clínica como alternativa al valor fijo. 1
• No mida dímero-D en pacientes con alta probabilidad clínica (>40%), ya que un resultado normal no excluye TEP de forma segura; proceda directamente a estudios de imagen. 1, 2

Advertencia crítica: El dímero-D tiene utilidad limitada en pacientes hospitalizados debido a la alta prevalencia de condiciones que elevan sus niveles (infección, cáncer, inflamación), con menos del 10% de exclusión diagnóstica en esta población. 1

Estudios de Imagen

Angiotomografía Computarizada Pulmonar (CTPA)

• La CTPA es la modalidad de imagen preferida para diagnosticar TEP cuando está disponible y no está contraindicada. 2
• Rechace el diagnóstico de TEP (sin más pruebas) si la CTPA es normal en un paciente con probabilidad clínica baja o intermedia. 1
• Acepte el diagnóstico de TEP si la CTPA muestra un defecto de llenado segmentario o más proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta. 1

Gammagrafía de Ventilación-Perfusión (V/Q)

• Una gammagrafía de perfusión normal excluye TEP de forma definitiva. 1, 4
• Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad confirma TEP en pacientes con alta probabilidad clínica. 1, 4
• Considere la gammagrafía V/Q como alternativa a la CTPA en pacientes con contraindicaciones al contraste yodado, insuficiencia renal, o para reducir la exposición a radiación en pacientes jóvenes y embarazadas. 1, 4

Limitación importante: Aproximadamente 30-50% de las gammagrafías V/Q son no diagnósticas y requieren pruebas adicionales. 4

Ultrasonografía de Compresión (CUS)

• Acepte el diagnóstico de tromboembolismo venoso si la CUS muestra trombosis venosa profunda proximal en un paciente con sospecha clínica de TEP. 1
• La CUS positiva puede confirmar TEP sin necesidad de imagen pulmonar, especialmente cuando la CTPA está contraindicada. 1

TEP de Alto Riesgo (Inestabilidad Hemodinámica)

En pacientes con sospecha de TEP masiva (shock o hipotensión con presión sistólica <90 mmHg), la ecocardiografía es la prueba inicial más útil para detectar signos de sobrecarga ventricular derecha. 1

• En pacientes altamente inestables, el tratamiento trombolítico puede iniciarse basándose únicamente en hallazgos ecocardiográficos compatibles. 1
• Si el paciente se estabiliza con tratamiento de soporte, busque confirmación diagnóstica definitiva con gammagrafía pulmonar, CTPA o ecocardiografía transesofágica. 1
• Una gammagrafía pulmonar o CTPA normal debe impulsar la búsqueda de otra causa de shock. 1

Evaluación del Riesgo Post-Diagnóstico

Estratifique a todos los pacientes con TEP confirmada según la presencia de inestabilidad hemodinámica para identificar aquellos con alto riesgo de mortalidad temprana. 1

• En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, estratifique adicionalmente en categorías de riesgo intermedio y bajo. 1
• Considere la evaluación del ventrículo derecho mediante imagen o biomarcadores, incluso en presencia de PESI bajo o sPESI de 0, ya que la disfunción ventricular derecha puede estar presente y afectar el pronóstico temprano. 1
• El índice de severidad de embolia pulmonar (PESI) identifica de forma confiable a pacientes con bajo riesgo de mortalidad a 30 días (Clases I y II del PESI). 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar pruebas de imagen por tomografía en exceso: El uso excesivo de CTPA ha llevado al diagnóstico aumentado de TEP menos severas sin beneficio claro en mortalidad, mientras expone a los pacientes a radiación y riesgos del contraste. 2
• No suspender la anticoagulación sin estrategia alternativa: La suspensión prematura de cualquier anticoagulante oral aumenta el riesgo de eventos trombóticos; considere cobertura con otro anticoagulante si se discontinúa. 5
• No realizar venografía por TC como complemento rutinario de la CTPA. 1
• No utilizar angiografía por resonancia magnética para excluir TEP debido a su sensibilidad limitada y alta proporción de estudios no concluyentes. 1, 4