What is the treatment for migraine?

Tratamento da Enxaqueca

Para ataques leves a moderados, inicie com AINEs (ibuprofeno 400-800mg, naproxeno sódico 500-825mg, ou aspirina 650-1000mg); para ataques moderados a graves, use triptanos (sumatriptano 50-100mg oral) como terapia de primeira linha, administrando o mais precocemente possível durante o ataque para maximizar a eficácia. 1, 2

Abordagem Estratificada por Gravidade do Ataque

Enxaqueca Leve a Moderada

• AINEs são a terapia de primeira linha, incluindo ibuprofeno (400-800mg a cada 6 horas), naproxeno sódico (500-825mg inicialmente, podendo repetir a cada 2-6 horas, máximo 1,5g/dia), ou aspirina (650-1000mg a cada 4-6 horas). 1, 2
• Terapia combinada com aspirina + paracetamol + cafeína oferece analgesia sinérgica quando AINEs isolados são insuficientes. 1, 2
• Adicionar um antiemético (metoclopramida 10mg ou proclorperazina 25mg) 20-30 minutos antes do AINE pode fornecer analgesia sinérgica e melhorar os resultados. 1

Enxaqueca Moderada a Grave

• Triptanos orais são a terapia de primeira linha, com sumatriptano 50-100mg, rizatriptano 10mg, naratriptano 2,5mg, ou zolmitriptano 2,5-5mg. 1, 2
• O sumatriptano 100mg oferece melhor eficácia com NNT de 4,7 para resposta livre de dor em 2 horas, comparado a 6,1 para a dose de 50mg. 1, 3, 4
• A dose de 50mg oferece a melhor relação eficácia/tolerabilidade, embora muitos pacientes prefiram ou necessitem da dose de 100mg. 5
• Administrar precocemente durante o ataque, idealmente quando a dor ainda é leve, pois isso proporciona NNTs significativamente melhores para resposta livre de dor em 2 horas. 1, 4

Tratamento Parenteral para Ataques Graves

• Metoclopramida 10mg IV + cetorolaco 30mg IV é a combinação parenteral de primeira linha para ataques graves, proporcionando alívio rápido da dor enquanto minimiza o risco de cefaleia rebote. 1, 2
• Proclorperazina 10mg IV é igualmente eficaz à metoclopramida e pode ser substituída, com perfil de efeitos adversos mais favorável (21% vs 50% com clorpromazina). 1, 2
• Di-hidroergotamina (DHE) intranasal tem boa evidência de eficácia e segurança como monoterapia para ataques agudos. 1

Considerações Críticas sobre Vias de Administração

Quando Usar Vias Não-Orais

• Vias não-orais são preferidas quando náusea ou vômito significativos estão presentes. 2
• Sumatriptano subcutâneo 6mg oferece a maior eficácia, com 59% alcançando alívio completo da dor em 2 horas, embora com taxas mais altas de eventos adversos. 1
• Sumatriptano intranasal (5-20mg) é recomendado para ataques moderados a graves quando náusea ou vômito significativos estão presentes. 1

Prevenção de Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos

Armadilha crítica a evitar: Não permita que pacientes aumentem a frequência de uso de medicação aguda em resposta à falha do tratamento, pois isso cria um ciclo vicioso de cefaleia por uso excessivo de medicamentos. 1

• Limitar terapia aguda a não mais que 2 dias por semana para prevenir cefaleia por uso excessivo de medicamentos. 1, 2
• AINEs devem ser limitados a <15 dias/mês e triptanos a <10 dias/mês. 2
• Cefaleia por uso excessivo pode resultar do uso frequente de medicações agudas (mais de duas vezes por semana), levando ao aumento da frequência de cefaleia e potencialmente cefaleias diárias. 1

Algoritmo de Escalonamento para Falha Terapêutica

Se um Triptano Falhar

• Primeiro, tente um triptano diferente, pois a falha de um triptano não prediz falha de outros. 1
• Assegure administração precoce dos triptanos, pois são mais eficazes quando tomados precocemente no ataque enquanto a cefaleia ainda é leve. 1
• Considere terapia combinada com AINEs de ação rápida para prevenir recorrência, que ocorre em 40% dos pacientes dentro de 48 horas. 1
• Considere mudança de via, como sumatriptano subcutâneo, se o oral falhar, particularmente para pacientes que rapidamente atingem intensidade máxima ou têm vômitos. 1

Quando Iniciar Terapia Preventiva

• Se as cefaleias continuam a prejudicar a qualidade de vida apesar da terapia aguda otimizada, ou se o paciente usa medicações agudas mais de 2 dias por semana, terapia preventiva está indicada. 1
• Terapia preventiva reduz a frequência de ataques e pode restaurar a responsividade aos tratamentos agudos. 1
• Opções preventivas de primeira linha incluem topiramato e ácido valproico, com topiramato sendo primeira linha para enxaqueca crônica devido ao menor custo. 6, 7

Populações Especiais

Doença Cardiovascular

• Evitar triptanos e usar AINEs ou antieméticos como terapia primária em pacientes com doença cardiovascular. 2
• Triptanos devem ser usados com cautela em pacientes com fatores de risco para doença cardiovascular. 6

Gravidez

• Paracetamol e antieméticos são os tratamentos preferidos durante a gravidez, evitando AINEs e triptanos. 2

Contraindicações e Precauções

AINEs

• Contraindicados em pacientes com insuficiência renal (clearance de creatinina <30 mL/min), asma induzida por aspirina/AINE, ou sangramento GI ativo. 1
• Cetorolaco deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência renal, história de sangramento GI, ou doença cardíaca. 1

Triptanos

• Contraindicados em doença cardiovascular não controlada, hipertensão não controlada, e uso recente de ergotamina. 2, 6

Opioides

• Devem ser evitados devido ao risco de cefaleia por uso excessivo de medicamentos, dependência, e evidência limitada de eficácia. 1, 6
• Reservados apenas para casos onde outras medicações não podem ser usadas, quando efeitos sedativos não são uma preocupação, ou quando o risco de abuso foi abordado. 1