What exams are typically ordered for the diagnosis of pleural effusion?

Exámenes para el Estudio de Derrame Pleural

Todo derrame pleural debe ser evaluado mediante toracocentesis diagnóstica con análisis de líquido pleural que incluya: proteínas, LDH, pH, citología, tinción de Gram, tinción de BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes), y cultivos microbiológicos, enviando las muestras tanto en frascos estériles como en botellas de hemocultivo. 1, 2

Exámenes Iniciales Esenciales del Líquido Pleural

Análisis Bioquímico Básico

• Proteínas totales: Para diferenciar trasudados de exudados 1, 2
• Lactato deshidrogenasa (LDH): Especialmente útil cuando las proteínas están en valores limítrofes (25-35 g/L), aplicando los criterios de Light 1, 2
• pH: Debe medirse en todos los derrames no purulentos cuando se sospecha infección; un pH <7.2 indica derrame paraneumónico complicado que requiere drenaje 1, 2
• Glucosa: Valores <60 mg/dL sugieren malignidad, empiema o artritis reumatoide 1, 3

Estudios Microbiológicos

• Enviar 5-10 mL en botellas de hemocultivo (aerobias y anaerobias) ADEMÁS de frascos estériles para tinción de Gram, tinción de BAAR y cultivo para tuberculosis 1, 2
• Esta doble estrategia aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico 1, 2
• Cuando el volumen es limitado (2-5 mL), priorizar las botellas de hemocultivo sobre los frascos simples 2

Análisis Citológico

• Enviar 25-50 mL para citología en casos de sospecha de malignidad 2
• Utilizar tanto frotis directo como preparación de bloque celular 2
• Advertencia importante: La citología detecta solo el 60% de los derrames malignos, por lo que resultados negativos deben impulsar investigación adicional 1, 2

Recuento Celular

• Recuento de células nucleadas y diferencial 1, 3
• Predominio de linfocitos (>80%) sugiere tuberculosis o malignidad 2, 4
• Eosinofilia pleural (>10%) no excluye malignidad 1, 4

Exámenes Especializados Según Contexto Clínico

Sospecha de Tuberculosis

• Adenosina deaminasa (ADA): En poblaciones de alta prevalencia, valores >35-45 U/L con >50% linfocitos sugieren TB 2, 3
• Interferón-gamma: Sensibilidad 89% y especificidad 97% 2
• Biopsia pleural: Fuertemente recomendada como método diagnóstico preferido para todos los casos sospechosos de TB (sensibilidad 69-97%) 2, 5

Sospecha de Malignidad

• Amilasa: Útil si se sospecha malignidad pancreática o ruptura esofágica 1, 3
• Hematocrito del líquido pleural: Si el hematocrito del líquido pleural es >50% del hematocrito sanguíneo periférico, confirma hemotórax 1, 2
• Los biomarcadores pleurales NO deben usarse rutinariamente para diagnosticar malignidad pleural secundaria 2

Sospecha de Insuficiencia Cardíaca

• NT-proBNP sérico: Debe medirse para apoyar el diagnóstico en derrames unilaterales con sospecha de insuficiencia cardíaca 2
• El NT-proBNP del líquido pleural no es superior a los niveles séricos y no debe solicitarse rutinariamente 2

Evaluación de la Apariencia del Líquido

Inspección Visual Obligatoria

• Anotar apariencia y olor: seroso, sanguinolento, francamente hemático o purulento 1, 2
• Líquido turbio/lechoso: Centrifugar para diferenciar empiema (sobrenadante claro) de quilotórax (sobrenadante turbio por lípidos) 1, 2
• Líquido hemorrágico: Las causas más comunes son malignidad, embolia pulmonar con infarto, trauma, derrame pleural benigno por asbesto o síndrome post-lesión cardíaca 1

Algoritmo Diagnóstico Estructurado

1. Evaluación clínica inicial: Determinar si el cuadro clínico sugiere trasudado (insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia, diálisis) 1, 2

   • Si el trasudado es probable clínicamente: tratar la causa subyacente; realizar toracocentesis solo si hay características atípicas o no hay respuesta al tratamiento 1, 2

2. Realizar toracocentesis diagnóstica: Siempre con guía por imagen para reducir complicaciones 2

   • Usar aguja de calibre fino (21G) con jeringa de 50 mL 1, 2
   • Enviar para TODOS los exámenes básicos mencionados arriba 1, 2

3. Clasificar como trasudado vs exudado:

   • Usar niveles de proteínas y criterios de Light cuando los valores son limítrofes (25-35 g/L) 1, 2
   • Si las proteínas están entre 25-35 g/L, aplicar los criterios de Light obligatoriamente 1

4. Si es exudado sin diagnóstico:

   • Proceder a TC de tórax con contraste 1, 2
   • Considerar biopsia pleural (guiada por ultrasonido/TC, cerrada o toracoscópica) 1, 2
   • Enviar tejido para histología y cultivo de TB junto con nueva aspiración pleural para citología y estudios microbiológicos 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No omitir las botellas de hemocultivo: El envío solo en frascos estériles reduce significativamente el rendimiento diagnóstico microbiológico 1, 2
• No confiar únicamente en la citología: Con solo 60% de sensibilidad en derrames malignos, la citología negativa no excluye cáncer 1, 2
• No realizar toracocentesis en trasudados clínicamente obvios: Si el paciente tiene insuficiencia cardíaca clara con radiografía confirmatoria, no es necesario aspirar a menos que haya características atípicas 1, 2
• Criterios de Light en contexto apropiado: Solo aplicar cuando las proteínas están en rango limítrofe o cuando la proteína sérica es anormal 1