What is the treatment for severe dyspnea and probable myocardial infarction (MI)?

Tratamiento para Sensación de Disnea y Probable Infarto

En un paciente con disnea severa y sospecha de infarto agudo de miocardio, se debe administrar inmediatamente oxígeno (si SaO₂ <95%), aspirina 160-325 mg oral masticada, opioides intravenosos titulados (morfina), nitroglicerina sublingual (si presión arterial sistólica >90 mmHg), y obtener un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos para determinar la estrategia de reperfusión urgente. 1

Manejo Inmediato en los Primeros Minutos

Evaluación y Monitorización Urgente

• Obtener ECG de 12 derivaciones dentro de 10 minutos de la llegada del paciente, idealmente no más de 20 minutos para completar la evaluación inicial 1, 2, 3
• Iniciar monitorización cardíaca continua inmediatamente con acceso a desfibrilador, ya que la fibrilación ventricular es la causa más común de muerte temprana en el infarto 1
• Evaluar saturación de oxígeno y signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca) 1, 3

Tratamiento Farmacológico Inmediato para Disnea y Dolor

Oxígeno suplementario:

• Administrar oxígeno por cánula nasal o mascarilla solamente si el paciente presenta hipoxia (SaO₂ <95%), disnea, o insuficiencia cardíaca aguda 1
• La administración sistemática de oxígeno en pacientes sin estas condiciones es incierta y no se recomienda 1

Opioides intravenosos titulados:

• Administrar morfina intravenosa titulada para alivio del dolor y la disnea, evitando inyecciones intramusculares 1, 4
• La morfina es crucial no solo por razones humanitarias, sino porque el dolor se asocia con activación simpática que causa vasoconstricción y aumenta la carga de trabajo cardíaco 1
• Tener disponible naloxona (0.1-0.2 mg IV cada 15 minutos) para revertir depresión respiratoria si ocurre 1
• Administrar antieméticos concurrentemente para minimizar náuseas 1
• Nota importante: La morfina puede retrasar la absorción de antiagregantes plaquetarios orales 3

Aspirina:

• Administrar aspirina 160-325 mg oral inmediatamente (masticada para absorción más rápida) o intravenosa si no puede tomar vía oral 1, 2, 4, 3
• La aspirina debe administrarse a menos que exista contraindicación absoluta 1, 2

Nitroglicerina:

• Dar nitroglicerina sublingual a menos que la presión arterial sistólica sea <90 mmHg o la frecuencia cardíaca <50 o >100 latidos por minuto 1, 4, 3
• Puede administrarse cada 5 minutos hasta 3 dosis totales 1

Estrategia de Reperfusión Basada en el ECG

Si el ECG Muestra Elevación del ST ≥1 mm en Derivaciones Contiguas o Bloqueo de Rama Izquierda Nuevo

Intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la estrategia preferida:

• Realizar ICP primaria dentro de 90-120 minutos del primer contacto médico si está disponible en un centro con capacidad 24/7 2, 4, 3
• El paciente debe ir directamente al laboratorio de cateterismo, evitando el departamento de emergencias si es posible 2
• Administrar inhibidor P2Y12 potente (prasugrel o ticagrelor preferido sobre clopidogrel) antes o durante la ICP 2, 4
• Administrar heparina intravenosa en dosis alta durante la ICP primaria 2

Terapia fibrinolítica si ICP no disponible:

• Si la ICP primaria no puede realizarse dentro de 90-120 minutos, iniciar terapia fibrinolítica dentro de 10-30 minutos del diagnóstico de STEMI 4, 3
• El mayor beneficio ocurre cuando la fibrinólisis se inicia dentro de las primeras 6 horas de inicio de síntomas, aunque tiene beneficio definitivo hasta 12 horas 1
• Administrar clopidogrel 75 mg diario además de aspirina 2
• Mantener anticoagulación hasta la revascularización o durante la estancia hospitalaria hasta 8 días 2

Consideraciones Especiales sobre Disnea en Infarto

La disnea es un síntoma de alto riesgo:

• Los pacientes con sospecha de infarto que presentan disnea tienen mortalidad significativamente mayor a corto y largo plazo comparado con aquellos con dolor torácico, independientemente de si se confirma el infarto 5
• La mortalidad a 30 días en pacientes con disnea es del 13% versus 2.9% en pacientes con dolor torácico 5
• La disnea está fuertemente asociada con deterioro de la calidad de vida, rehospitalizaciones más frecuentes y reducción de supervivencia, independiente de factores clínicos y angina 6

Causas de disnea post-infarto a considerar:

• Insuficiencia cardíaca aguda por disfunción ventricular izquierda 1
• Complicaciones mecánicas como ruptura del tabique interventricular (especialmente en infarto de pared inferior) 7
• Efecto secundario de ticagrelor (diagnóstico de exclusión) 8

Terapia Adicional en las Primeras 24 Horas

Betabloqueadores:

• Iniciar betabloqueador intravenoso temprano (ej. metoprolol 5 mg IV cada 2 minutos por 3 dosis) seguido de terapia oral si no hay contraindicaciones 2, 4
• Evitar betabloqueadores IV en pacientes con hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda, bloqueo AV o bradicardia severa 2

Inhibidores de la ECA:

• Iniciar inhibidores de la ECA dentro de las primeras 24 horas en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, diabetes o infarto anterior 2, 4

Trampas Comunes a Evitar

• No administrar oxígeno rutinariamente a todos los pacientes; solo si hay hipoxia, disnea o insuficiencia cardíaca 1, 3
• No dar terapia trombolítica a pacientes sin elevación del ST; puede ser perjudicial 1
• No retrasar la reperfusión por exceso de diagnósticos; el tiempo es músculo cardíaco 1
• No subestimar la disnea como síntoma de presentación; indica mayor riesgo de mortalidad 5
• No usar inyecciones intramusculares para analgésicos; siempre vía intravenosa 1