What is the diagnostic approach for syncope in a young adult, focusing on neurological differential diagnosis?

Diagnostic différentiel neurologique de la syncope chez une patiente dans la vingtaine

Chez une jeune femme dans la vingtaine, les causes neurologiques de syncope sont rares et ne doivent être recherchées que si l'histoire ou l'examen physique le suggèrent, car la syncope neurocardiogénique (vasovagale) représente la cause la plus fréquente dans ce groupe d'âge. 1

Approche diagnostique initiale

L'évaluation commence par une histoire détaillée et un examen physique ciblé, car ces éléments permettent d'identifier la cause dans 49% à 85% des cas. 2

Éléments d'histoire qui suggèrent une cause neurologique

Signes d'alarme neurologiques nécessitant une investigation:

• Syncope en position couchée (plutôt qu'en position debout) 1
• Présence d'une aura avant l'épisode 1
• Confusion ou amnésie prolongée après l'événement 1
• Signes neurologiques focaux: diplopie, faiblesse d'un membre, déficits sensoriels, troubles de la parole 1
• Traumatisme crânien récent chez une jeune personne sans maladie cardiaque 1

Causes neurologiques à considérer (rares dans ce groupe d'âge)

1. Crises épileptiques 1

• Les troubles convulsifs représentent la cause neurologique la plus fréquente de perte de conscience épisodique 1
• Caractéristiques distinctives: confusion post-ictale prolongée, mouvements tonico-cloniques prolongés (>15 secondes), morsure latérale de langue 1
• Important: Les secousses myocloniques brèves et asynchrones peuvent accompagner une syncope cardiaque par hypoperfusion cérébrale globale et ne sont PAS une indication pour une évaluation neurologique 1

2. Dysautonomie/hypotension orthostatique 1

• Chez les jeunes, considérer: neuropathie autonome périphérique (diabète), effets médicamenteux (antidépresseurs tricycliques, nitrates) 1
• Diagnostic: mesure des signes vitaux orthostatiques au chevet (chute de ≥20 mmHg systolique ou ≥10 mmHg diastolique dans les 3 minutes) 3

3. Causes cérébrovasculaires (très rares chez les jeunes) 1

• La maladie cérébrovasculaire cause rarement la syncope en l'absence d'autres signes neurologiques focaux 1
• Nécessite une maladie bilatérale sévère des carotides ou de l'artère basilaire 1

4. Augmentation de la pression intracrânienne 1

• Hémorragie sous-arachnoïdienne ou tumeurs cérébrales (rares) 1
• Habituellement évidente cliniquement avec céphalées, méningisme, signes neurologiques focaux 1

Investigations neurologiques appropriées

Les tests neurologiques de routine ont un rendement diagnostique très faible et ne sont PAS recommandés sans indication clinique spécifique: 4

• IRM cérébrale: rendement diagnostique de seulement 0,24% 4
• TDM cérébrale: rendement diagnostique de seulement 1% 4
• EEG: rendement diagnostique de seulement 0,7% 4
• Imagerie carotidienne: rendement diagnostique de seulement 0,5% 4

Quand demander une imagerie cérébrale (TDM ou IRM)

Indications spécifiques uniquement: 1, 4

• Présence de signes neurologiques focaux à l'examen
• Traumatisme crânien associé
• Suspicion clinique de maladie cérébrovasculaire avec symptômes neurologiques focaux

Quand demander un EEG

Indications spécifiques uniquement: 1, 4

• Signes neurologiques focaux suggérant une crise convulsive
• Confusion post-ictale prolongée
• Peut nécessiter des études répétées, monitoring EEG prolongé, ou EEG avec privation de sommeil 1

Pièges à éviter

Erreurs fréquentes dans l'évaluation neurologique de la syncope:

1. Ne pas confondre les secousses myocloniques brèves d'hypoperfusion cérébrale avec une vraie crise convulsive - ces mouvements brefs (<15 secondes) accompagnent souvent la syncope cardiaque et ne justifient pas d'investigation neurologique 1

2. Commander une imagerie cérébrale de routine sans indication clinique - rendement extrêmement faible (0,24-1%) et non recommandé par les lignes directrices 4

3. Commander un EEG de routine sans caractéristiques neurologiques spécifiques - rendement de seulement 0,7% 4

4. Négliger l'évaluation cardiaque - chez les jeunes, les causes cardiaques primaires (syndrome du QT long, Wolff-Parkinson-White) et la syncope neurocardiogénique sont beaucoup plus fréquentes que les causes neurologiques 1, 3

Algorithme décisionnel pour l'évaluation neurologique

Étape 1: Histoire et examen physique détaillés 1

• Circonstances de l'événement (position, déclencheurs)
• Symptômes prodromiques et post-événement
• Témoins oculaires
• Examen neurologique de dépistage

Étape 2: Mesure des signes vitaux orthostatiques 1, 3

Étape 3: ECG 12 dérivations (obligatoire chez tous les patients) 1, 3

Étape 4: Si signes neurologiques focaux présents → imagerie cérébrale et consultation neurologique 1, 4

Étape 5: Si suspicion de crise convulsive (aura, confusion prolongée, signes focaux) → EEG 1, 4

Étape 6: Si hypotension orthostatique confirmée → tests autonomiques (table basculante, réponses cardiaques à la respiration profonde et manœuvre de Valsalva) 1

Dans la majorité des cas chez une jeune femme sans signes neurologiques focaux, l'évaluation doit se concentrer sur les causes neurocardiogéniques (vasovagales) et cardiaques plutôt que neurologiques. 1, 3