Can the focus of the infection be in the peritoneum in a patient on peritoneal dialysis (PD) with acute infection and no identified source?

Sim, o peritônio DEVE ser considerado como foco primário de infecção em pacientes em diálise peritoneal com quadro infeccioso agudo sem foco identificado

A peritonite associada à diálise peritoneal é uma causa comum e frequentemente negligenciada de infecção aguda em pacientes em DP, especialmente quando não há outro foco evidente, e deve ser investigada imediatamente através da análise do líquido peritoneal.

Por que o peritônio é um foco provável neste caso

Epidemiologia da peritonite em DP

• Pacientes em diálise peritoneal apresentam taxa de infecção peritoneal de 0,24-1,66 episódios/paciente/ano, tornando esta uma complicação extremamente comum 1
• A peritonite primária (incluindo aquela associada ao cateter de DP) é uma infecção bacteriana difusa sem perda de integridade do trato gastrointestinal, tipicamente vista em pacientes com cateter de diálise peritoneal 2
• Esta é geralmente uma infecção monomicrobiana que não requer intervenção cirúrgica 2

Contexto clínico específico deste paciente

• Em pacientes idosos, imunossuprimidos (como aqueles com câncer recidivante), a peritonite associada à DP pode apresentar-se com descompensação geral sem sinais peritoneais clássicos 3
• A presença do cateter de DP cria um risco contínuo de contaminação peritoneal através de: contaminação durante as trocas, infecção do sítio de saída do cateter, ou contaminação transmural 3

Abordagem diagnóstica imediata

Análise do líquido peritoneal

• A análise do efluente peritoneal é MANDATÓRIA - deve-se coletar imediatamente para contagem de leucócitos e cultura 4
• O diagnóstico de peritonite é confirmado quando a contagem de leucócitos polimorfonucleares no líquido ascítico é >250/mm³ 2
• Coletar cultura do efluente peritoneal E hemoculturas (dado o quadro de descompensação geral) 4
• Realizar coloração de Gram do líquido peritoneal para orientar terapia empírica inicial 4

Imagem complementar

• TC de abdome é o exame de escolha para determinar a presença de infecção intra-abdominal e sua fonte em pacientes que não irão para laparotomia imediata 3
• Pode identificar coleções localizadas, abscessos, ou outras fontes secundárias 3

Manejo terapêutico urgente

Antibioticoterapia empírica imediata

• Iniciar antibióticos IMEDIATAMENTE uma vez que a peritonite é considerada, especialmente em pacientes com descompensação geral 3
• A terapia empírica DEVE cobrir tanto organismos gram-positivos quanto gram-negativos (incluindo Pseudomonas) 4
• Via intraperitoneal é a preferida para administração de antibióticos 4

Organismos mais comuns

• Cocos gram-positivos (Staphylococcus epidermidis, outros estafilococos coagulase-negativos, e S. aureus) são os agentes mais frequentes mundialmente 1
• Organismos gram-negativos (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) estão aumentando em frequência 1, 5
• Importante: alguns organismos gram-negativos podem ser resistentes a cefalosporinas de primeira linha 6

Protocolo antibiótico sugerido

• Vancomicina sistêmica + ciprofloxacina é um protocolo eficiente de primeira linha com taxa de sucesso de 77% 1
• Alternativamente: ceftazidima + aminoglicosídeo via intraperitoneal 1
• Adicionar profilaxia antifúngica (nistatina oral preferencial) para prevenir peritonite fúngica secundária 4

Critérios para remoção do cateter

Indicações absolutas

• Peritonite refratária (sem resolução após 5 dias de antibiótico apropriado) 7
• Peritonite fúngica - é prática padrão remover o cateter IMEDIATAMENTE, além de tratamento antifúngico por mínimo de 3 semanas e transferência para hemodiálise 1
• Peritonite recorrente/recidivante 7
• Infecção refratária do sítio de saída ou túnel do cateter 4

Prognóstico

• Cada aumento de 0,5 episódios/ano na taxa de peritonite aumenta o risco de morte em 4% 1
• 18% dos episódios resultam em remoção do cateter de DP 1
• 3,5% dos episódios resultam em morte 1

Armadilhas comuns a evitar

• Não assumir que a ausência de sinais peritoneais clássicos exclui peritonite - pacientes idosos e imunossuprimidos podem ter apresentação atípica 3
• Não atrasar a coleta do líquido peritoneal - esta é a chave diagnóstica e deve ser feita antes de iniciar antibióticos quando possível 4
• Não usar apenas cobertura gram-positiva - a cobertura empírica DEVE incluir gram-negativos, incluindo Pseudomonas 4
• Não manter o cateter em peritonite fúngica - a remoção imediata é mandatória 1
• Não esquecer de considerar fontes secundárias - doença diverticular, isquemia intestinal, ou outras patologias abdominais podem causar peritonite secundária em pacientes em DP 3

Considerações especiais neste paciente

• O câncer de bexiga recidivante pode estar causando contaminação transmural se houver invasão peritoneal 3
• A desnutrição severa (comum em pacientes oncológicos) aumenta o risco de peritonite e piora o prognóstico 3
• Considerar peritonite terciária se houver história de intervenção abdominal recente (>48h) - requer cobertura mais ampla para organismos multirresistentes 2