Is the combination of Vancomycin with Meropenem effective for suspected peritonitis?

Associação de Vancomicina com Meropenem para Peritonite Suspeita

A combinação de vancomicina com meropenem é eficaz e apropriada para peritonite suspeita, especialmente em contextos de infecção associada aos cuidados de saúde, infecção grave com sinais sistêmicos, ou quando há risco de patógenos resistentes incluindo MRSA e enterococos.

Contexto da Recomendação

A escolha empírica de antibióticos para peritonite deve considerar três fatores críticos: origem da infecção (comunitária versus associada aos cuidados de saúde), gravidade da apresentação clínica, e risco de organismos resistentes 1.

Quando a Combinação Vancomicina + Meropenem é Indicada

Para infecções associadas aos cuidados de saúde:

• Pacientes com infecção intra-abdominal associada aos cuidados de saúde requerem regimes antimicrobianos de amplo espectro que incluam meropenem, imipenem-cilastatina, doripenem ou piperacilina-tazobactam 1
• Cobertura empírica contra MRSA com vancomicina deve ser fornecida a pacientes com infecção intra-abdominal associada aos cuidados de saúde que são conhecidos por serem colonizados com o organismo ou que estão em risco devido a falha de tratamento anterior e exposição significativa a antibióticos 1
• Vancomicina é recomendada para tratamento de infecção intra-abdominal suspeita ou comprovada devido a MRSA 1

Para infecções graves com sinais sistêmicos:

• Em pacientes gravemente comprometidos, vancomicina mais piperacilina-tazobactam ou imipenem/meropenem é recomendado como regime empírico razoável para infecções graves 1
• Para peritonite bacteriana espontânea nosocomial em pacientes cirróticos, carbapenêmicos isoladamente ou combinados com glicopeptídeos ou daptomicina foram sugeridos como abordagem primária 1

Para cobertura enterocócica:

• Terapia anti-enterocócica empírica é recomendada para pacientes com infecção intra-abdominal associada aos cuidados de saúde, particularmente aqueles com infecção pós-operatória, aqueles que receberam previamente cefalosporinas ou outros agentes antimicrobianos que selecionam para espécies de Enterococcus, pacientes imunocomprometidos, e aqueles com doença cardíaca valvular ou materiais intravasculares protéticos 1

Eficácia Baseada em Evidências

Estudos em Peritonite Dialítica

A combinação de meropenem com vancomicina demonstrou eficácia superior em peritonite:

• Um protocolo MTV (meropenem + tobramicina seguido de meropenem + vancomicina) alcançou taxa de resposta primária de 94,4% em 36 episódios de peritonite em diálise peritoneal ambulatorial contínua, sem necessidade de remoção de cateter 2
• Vancomicina sistêmica demonstrou taxa de cura de 82% para peritonite gram-positiva em diálise peritoneal de longo prazo 3
• A combinação de vancomicina mais tobramicina mostrou taxa de recorrência de apenas 5,4% sem efeitos colaterais significativos 4

Cobertura Microbiológica

Meropenem fornece:

• Cobertura de amplo espectro contra bacilos gram-negativos aeróbicos e facultativos 1
• Atividade contra organismos produtores de beta-lactamases de espectro estendido 1
• Cobertura anaeróbica adequada 1

Vancomicina fornece:

• Cobertura contra MRSA com taxa de suscetibilidade de 100% 5
• Cobertura contra estafilococos coagulase-negativos, incluindo cepas resistentes a cefalosporinas de primeira geração (35% de resistência) 5
• Cobertura enterocócica, particularmente Enterococcus faecalis 1

Algoritmo de Decisão

Use vancomicina + meropenem quando:

1. Peritonite associada aos cuidados de saúde (pós-operatória, pós-procedimento, exposição prévia a antibióticos) 1
2. Sinais de infecção sistêmica grave (SIRS, sepse, choque séptico) 1
3. Paciente imunocomprometido 1
4. Colonização conhecida por MRSA ou enterococos resistentes 1
5. Falha de terapia antimicrobiana prévia 1

Considere monoterapia com meropenem quando:

• Peritonite comunitária em paciente imunocompetente sem fatores de risco para MRSA 1
• Infecção leve a moderada sem sinais sistêmicos 1

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Não subestime o risco de organismos resistentes:

• 35% dos estafilococos coagulase-negativos são resistentes a cefalosporinas de primeira geração e meticilina 5
• A prevalência crescente de enterobactérias produtoras de ESBL requer carbapenêmicos 1

Não negligencie o controle da fonte:

• Antibióticos isoladamente falharão sem controle adequado da fonte 6
• Drenagem cirúrgica ou percutânea é mandatória quando indicada 1

Ajuste a terapia baseado em culturas:

• A terapia antimicrobiana de amplo espectro deve ser ajustada quando relatórios de cultura e suscetibilidade ficarem disponíveis 1
• Descalonamento reduz pressão seletiva para resistência 1

Monitore níveis séricos de vancomicina:

• Níveis de vale alvo de 15-20 mcg/mL para infecções graves 6
• Monitoramento próximo é essencial para evitar nefrotoxicidade 1

Duração da Terapia

• Continue antibióticos por 4-7 dias baseado na resposta clínica se controle adequado da fonte for alcançado 6
• Se bacteremia for documentada, considere 7-14 dias para bacteremia não complicada 6
• Para peritonite dialítica, 10-14 dias é o padrão 2, 5

Considerações Especiais

Em pacientes pediátricos:

• Meropenem é apropriado para crianças com infecção intra-abdominal complicada 1
• Vancomicina pode ser usada em vez de ampicilina para infecção enterocócica resistente à ampicilina ou MRSA suspeito 1

Em pacientes cirróticos:

• Para peritonite bacteriana espontânea nosocomial, carbapenêmicos combinados com glicopeptídeos são recomendados em áreas com alta prevalência de bactérias gram-positivas MDR ou sepse 1
• Meropenem mais daptomicina foi mais eficaz que ceftazidima em 32 episódios nosocomiais de peritonite bacteriana espontânea 1

Risco de Candida:

• Pacientes imunocomprometidos com falha em melhorar dentro de 48-72 horas apesar de antibióticos apropriados devem receber terapia antifúngica empírica com equinocandina 6