Anticoagulación sin Antiagregación en ACV Isquémico con Fibrilación Auricular
No, una paciente con ACV isquémico y fibrilación auricular NO requiere antiagregación plaquetaria adicional a la anticoagulación. La anticoagulación oral sola es el tratamiento recomendado para prevención secundaria de ACV en estos pacientes 1.
Recomendación Principal
Los pacientes que son candidatos para anticoagulación NO deben recibir antiagregantes plaquetarios para prevención secundaria de ACV 1, 2. Esta es una recomendación de Clase I (la más fuerte) en las guías más recientes de la World Stroke Organization 2023 1 y la European Society of Cardiology 2024 1.
Evidencia que Sustenta Esta Recomendación
Por qué NO agregar antiagregación:
Agregar tratamiento antiagregante a la anticoagulación oral NO está recomendado en pacientes con fibrilación auricular para prevenir ACV isquémico o tromboembolismo (Clase III, Nivel B) 1.
Agregar antiagregación a la anticoagulación NO está recomendado para prevenir ACV embólico recurrente en pacientes con fibrilación auricular (Clase III, Nivel B) 1.
La combinación aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin reducir eventos isquémicos en la mayoría de los casos 2.
Tratamiento Correcto:
Anticoagulación oral sola es el tratamiento de elección para pacientes con ACV isquémico o AIT y fibrilación auricular no valvular (paroxística, persistente o permanente) 1, 2.
Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son preferidos sobre los antagonistas de vitamina K debido a mejores resultados y menor riesgo de hemorragia intracraneal 1, 2.
Excepciones Específicas Donde SÍ se Combina Anticoagulación con Antiagregación
Válvula Mecánica Mitral:
- En pacientes con válvula mecánica mitral y ACV isquémico previo al reemplazo valvular, agregar aspirina 75-100 mg diario a warfarina con INR objetivo 2.5-3.5 1, 2, 3.
Síndrome Coronario Agudo Concomitante:
- Aunque no está explícitamente en las guías de ACV, pacientes con enfermedad coronaria de alto riesgo pueden requerir terapia combinada temporal, pero esto debe evaluarse cuidadosamente por el riesgo aumentado de sangrado 4.
Consideraciones Prácticas Importantes
Timing de Inicio de Anticoagulación:
La anticoagulación oral debe iniciarse generalmente dentro de 1-2 semanas después del ACV 1, 5.
Para pacientes con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas (infarto pequeño, sin hemorragia en neuroimagen), se puede considerar inicio más temprano 1, 5.
Para pacientes con alto riesgo hemorrágico (infarto extenso, transformación hemorrágica significativa), se debe considerar retrasar la anticoagulación 1, 5.
El inicio de anticoagulación parenteral dentro de 48 horas está asociado con mayor riesgo de transformación hemorrágica y NO está recomendado 5.
Elección del Anticoagulante:
DOACs (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) son preferidos sobre warfarina en fibrilación auricular no valvular 1, 2, 6.
Para fibrilación auricular valvular (válvula mecánica o estenosis mitral moderada-severa), warfarina es el anticoagulante recomendado 1, 2, 3.
Meta-análisis demuestran que warfarina reduce ACV en 62% comparado con placebo, mientras que aspirina solo reduce 22% 7.
Warfarina es sustancialmente más eficaz que aspirina (reducción de riesgo relativo 36%) 7.
Errores Comunes a Evitar
Error #1: Usar Antiagregación en Lugar de Anticoagulación
La terapia antiagregante NO está recomendada como alternativa a la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (Clase III, Nivel A) 1.
Solo si el paciente no puede tomar anticoagulantes orales, aspirina 325 mg/día es una opción, aunque es menos efectiva 2, 3.
Error #2: Combinar Rutinariamente Anticoagulación con Antiagregación
Aproximadamente 30% de pacientes con fibrilación auricular y ACV reciente reciben combinación de anticoagulación y antiagregación al alta, contrario a las guías actuales 4.
Esta práctica aumenta el riesgo de sangrado mayor sin beneficio claro en la mayoría de pacientes 2, 4.
Error #3: No Iniciar Anticoagulación
- Aproximadamente 30% de pacientes con fibrilación auricular y ACV reciente NO reciben ninguna anticoagulación al alta, lo cual está asociado con mayor riesgo de eventos vasculares mayores (HR 1.51) 4.
Algoritmo de Decisión
- Confirmar fibrilación auricular (paroxística, persistente o permanente) en paciente con ACV isquémico
- Determinar si es valvular o no valvular:
- Evaluar timing apropiado para inicio (generalmente 1-2 semanas, ajustar según tamaño de infarto y riesgo hemorrágico) 1, 5
- NO agregar antiagregación a menos que exista válvula mecánica mitral con ACV previo 1, 2
- Monitorear adherencia y factores de riesgo de sangrado modificables 1