Diagnostická interpretácia a liečebné odporúčania
Klinická diagnóza
Pacientove príznaky poukazujú na obsedantno-kompulzívnu poruchu (OCD) s výraznou úzkostnou zložkou, charakterizovanú hyperaktivitou amygdaly a predného cingulárneho kortexu s nedostatočnou reguláciou z prefrontálnej kôry. 1, 2
Pacient presne popisuje:
- Intruzívne myšlienky a pochybnosti (obsesie) o správnosti rozhodnutí 1
- Opakované rozhodovanie (kompulzie) na zmiernenie úzkosti 1
- Vyhýbavé správanie kvôli vyčerpaniu 1
- Kognitívnu paralýzu spôsobenú nadmernou aktiváciou 2
Neurobiologický model, ktorý pacient opisuje, je presný: dysfunkcia v kortikostriatálno-talamokortikálnych okruhoch (CSTC) zahŕňa hyperaktivitu amygdaly (spracovanie strachu), predného cingulárneho kortexu (detekcia chýb) a zníženú reguláciu z prefrontálnej kôry (kontrola správania) 1, 2.
Liečebný algoritmus prvej línie
Farmakoterapia: SSRI ako základ
Odporúčam začať s SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu) ako farmakologickú liečbu prvej línie. 1
Konkrétne dávkovanie:
- Fluoxetín: Začať s 20 mg denne ráno, po 2 týždňoch zvýšiť na 40-60 mg denne (maximálne 80 mg/deň) 3
- Sertralín: Začať s 50 mg denne, postupne zvyšovať až na 200 mg denne podľa potreby 4
- Escitalopram alebo paroxetín sú ďalšie schválené možnosti 1
Kritické časové hľadiská:
- Udržiavať maximálnu tolerovanú dávku minimálne 8-12 týždňov pred vyhodnotením účinnosti 5, 3, 4
- Plný terapeutický efekt môže byť oneskorený až do 5 týždňov alebo dlhšie 3
- Po zlepšení symptómov pokračovať v liečbe 12-24 mesiacov 5, 6
Monitorovanie:
- Sledovať behaviorálnu aktiváciu, akathíziu alebo vznik nových suicidálnych myšlienok, najmä v prvých týždňoch liečby 5
Psychoterapia: Kognitívno-behaviorálna terapia s expozíciou a prevenciou rituálov (CBT s ERP)
Kognitívno-behaviorálna terapia s expozíciou a prevenciou rituálov (ERP) je psychologická liečba prvej voľby a mala by sa začať súčasne alebo po začatí farmakoterapie. 1, 5
Špecifická implementácia:
- 10-20 sedení individuálnej alebo skupinovej CBT 7, 6
- ERP zahŕňa postupnú a predĺženú expozíciu k podnetom vyvolávajúcim strach s inštrukciami zdržať sa kompulzívneho správania 1, 7
- Domáce cvičenia medzi sedeniami sú najsilnejším prediktorom dobrých krátkodobých a dlhodobých výsledkov 7
Dôkazy o účinnosti:
- CBT má väčšie veľkosti efektu ako samotná farmakoterapia 5
- Number needed to treat (NNT) je 3 pre CBT vs. 5 pre SSRI 5, 7
Špecifické modely pre sociálnu úzkosť (ak je prítomná):
- CBT podľa Clarkovho a Wellsovho modelu alebo Heimbergovho modelu 1
- Ak pacient nechce osobnú CBT, odporúča sa samoliečba s podporou založená na CBT 1
Neurobiologický mechanizmus liečby
CBT špecificky znižuje hyperaktivitu ľavej amygdaly a jej funkčné prepojenie s predným cingulárnym kortexom, čo priamo rieši neurobiologický deficit, ktorý pacient opisuje. 8, 9
- Znížená funkčná konektivita medzi basolaterálnou amygdalou a ventromediálnym prefrontálnym kortexom (BLA-vmPFC) predpovedá lepší výsledok CBT 10
- Pacienti s deficitnou reguláciou emócií (vyššia aktivita rACC a amygdaly pri implicitnej regulácii) majú väčší prospech z CBT 9
- Kognitívno-copingová terapia (CCT) znižuje konektivitu ľavej amygdaly s predným cingulárnym kortexom, čo koreluje so zlepšením symptómov 8
Kombinovaná liečba vs. monoterapia
Pre pacientov s ťažkými symptómami, ako je tento prípad, odporúčam kombinovanú liečbu SSRI + CBT od začiatku. 1
Dôvody:
- Ťažké symptómy môžu zabrániť efektívnemu zapojeniu do CBT bez farmakologickej podpory 6
- Kombinovaná liečba poskytuje synergický efekt 1
- Pacient popisuje kognitívnu paralýzu, ktorá môže vyžadovať farmakologickú stabilizáciu pred plnou účasťou v ERP 7
Dôležité úskalia, ktorým sa treba vyhnúť
Kritické chyby v liečbe:
Nedostatočná dĺžka liečby: Nevyhlasovať zlyhanie liečby pred 8-12 týždňami pri maximálnej tolerovanej dávke 5, 3, 4
Predčasné ukončenie: Vysoká miera relapsu vyžaduje pokračovanie liečby 12-24 mesiacov po remisii 5, 6
Benzodiazepíny: Neodporúčajú sa ako liečba prvej línie, môžu zvýšiť disinhibíciu 5
Nedostatočné domáce cvičenia: Adherencia k ERP cvičeniam doma je kľúčová pre úspech 7
Ignorovanie komorbidít: Ak je prítomná bipolárna porucha, stabilizovať náladu pred agresívnou liečbou OCD 6
Ak liečba prvej línie zlyhá
Pri rezistentnej OCD po dvoch adekvátnych pokusoch s SSRI:
- Augmentácia atypickými antipsychotikami (aripiprazol, risperidón, quetiapín) 7, 6
- Glutamatergické látky ako augmentácia (N-acetylcysteín má najväčšiu dôkazovú základňu, alebo memantín) 7, 6
- Venlafaxín (SNRI) ako alternatíva 1
- Neuromodulácia: FDA-schválená hlboká repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS) alebo hlboká mozgová stimulácia (DBS) 7, 6
Psychoedukácia a zapojenie rodiny
Poskytnutie psychoedukácie pacientovi a rodine o OCD je nevyhnutné pre úspech liečby. 5, 7