Manejo de Trombo Intracavitario
Prioridad Fundamental: Tratamiento de la Causa Subyacente
El manejo del trombo intracavitario debe comenzar con la identificación y tratamiento de la condición desencadenante, ya que esto constituye la piedra angular del tratamiento y tiene prioridad sobre todas las demás intervenciones. 1, 2, 3
Estrategia de Anticoagulación Inicial
Terapia Anticoagulante Sistémica
La anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) subcutánea o heparina no fraccionada (HNF) intravenosa es el tratamiento inicial principal para trombos intracavitarios. 1
La HBPM subcutánea (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día) es tan efectiva y segura como la HNF intravenosa para enfermedad tromboembólica venosa. 4
La HNF se prefiere en situaciones de alto riesgo hemorrágico, insuficiencia renal, o cuando se requiere reversibilidad rápida con protamina. 1, 2
Duración del Tratamiento
Mantener anticoagulación completa durante al menos 3 meses en pacientes con trombo evidente. 1
En pacientes con cardiomiopatía dilatada y trombo intracavitario, continuar anticoagulación hasta que el trombo se resuelva y considerar terapia prolongada si persisten factores de riesgo (fracción de eyección ≤25%, arritmias, tromboembolismo previo). 1
Indicaciones para Terapia Trombolítica
Criterios de Selección
La trombolisis está indicada únicamente cuando existe compromiso crítico de órganos o extremidades por oclusión de vasos mayores, o cuando el trombo causa anormalidades hemodinámicas significativas (obstrucción al flujo con síntomas, interferencia con función valvular) o presenta alto riesgo de embolización (trombo móvil o poco adherente). 1
Agente Preferido
El activador tisular del plasminógeno (tPA/alteplasa) es el agente trombolítico de elección sobre urokinasa o estreptoquinasa. 1
El tPA tiene especificidad por fibrina, baja inmunogenicidad, y mejor lisis de coágulos in vitro comparado con otros agentes. 1
La tasa de resolución completa del trombo es 69% con tPA versus 43% con urokinasa y 53% con estreptoquinasa. 1
Riesgos y Contraindicaciones
El sangrado mayor ocurre en 0-40% de pacientes tratados con trombolíticos, lo cual es significativamente mayor que con anticoagulación sola. 1
Evitar trombolisis en DIC hiperfibrinolítica, sangrado activo no controlado, o plaquetas <20×10⁹/L. 1, 2, 3
Manejo Según Localización Específica
Trombo Intraventricular (Post-Infarto de Miocardio)
Los trombos intraventriculares se detectan frecuentemente por ecocardiografía, especialmente en infartos anteriores extensos. 1
Si el trombo es móvil o protruberante, iniciar HNF intravenosa o HBPM seguida de anticoagulantes orales durante al menos 3-6 meses. 1
Considerar ecocardiografía transesofágica si hay embolización sin evidencia de trombo en ecocardiografía transtorácica o visualización inadecuada. 1
Trombo Relacionado con Catéter Venoso Central
Para oclusión completa del catéter: administrar 1-2 dosis de tPA (1-2 mg/2 mL) con función restaurada en 90% de casos dentro de 2 horas. 1
Para trombosis venosa relacionada con catéter: HBPM sola durante mínimo 3 meses, independientemente de si el catéter permanece in situ. 1
Si el catéter ya no es necesario, removerlo; si es funcional y se requiere acceso venoso, dejarlo en su lugar e iniciar anticoagulación. 1
Trombo en Cardiomiopatía Dilatada
Todos los niños y adolescentes con cardiomiopatía dilatada o inflamatoria deben recibir evaluación ecocardiográfica transtorácica para trombo intracavitario al momento de presentación y en seguimiento. 1
Anticoagulación sistémica continua es razonable para pacientes con fracción de acortamiento ≤10% o fracción de eyección ≤25%, arritmias, tromboembolismo previo, o condiciones trombofílicas. 1
Mantener INR de 2.5 (rango 2.0-3.0) con warfarina durante al menos 3 meses. 1
Consideraciones Especiales
Monitoreo
Realizar ecocardiografía de seguimiento para documentar resolución del trombo. 1
En contexto de DIC, monitorear diariamente conteo plaquetario, TP/TPT, fibrinógeno y dímero-D. 2, 3
Soporte Hemostático en Sangrado Activo
Mantener plaquetas >50×10⁹/L en pacientes con sangrado activo. 1, 2, 3
Transfundir plasma fresco congelado 15-30 mL/kg en sangrado activo con TP/TPT prolongado. 1, 3
Reemplazar fibrinógeno si <1.5 g/L a pesar de plasma fresco congelado, usando crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno. 1, 3
Trampas Comunes a Evitar
No combinar HBPM con HNF intravenosa ("stack-on"), ya que esto causa anticoagulación excesiva no detectada por tiempo de coagulación activado. 5
No transfundir profilácticamente basándose solo en valores de laboratorio sin sangrado o procedimientos de alto riesgo. 3
No usar trombolíticos de rutina para todos los trombos intracavitarios; reservar para situaciones de compromiso crítico debido al riesgo significativo de sangrado. 1
En pacientes con hemorragia intracerebral y trombosis venosa profunda proximal, considerar colocación de filtro de vena cava en lugar de anticoagulación durante la fase aguda (primeros 3-4 días). 1