What is the management of ventilator-associated pneumonia?

Manejo da Pneumonia Associada à Ventilação

Inicie antibioticoterapia empírica de amplo espectro imediatamente após a suspeita de PAV e coleta de culturas quantitativas, seguida de reavaliação rigorosa em 48-72 horas para desescalonamento ou suspensão baseada em resposta clínica e resultados microbiológicos. 1, 2

Abordagem Diagnóstica Inicial

• Obtenha culturas quantitativas do trato respiratório inferior (lavado broncoalveolar ou aspirado endotraqueal quantitativo) antes de iniciar antibióticos, mas não atrase o tratamento para aguardar procedimentos diagnósticos 1, 2
• Calcule o Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) no dia 1 para estratificação de risco 1
• Culturas quantitativas com limiares específicos (≥10³ UFC/ml para escovado protegido, ≥10⁴ UFC/ml para lavado broncoalveolar) têm especificidade superior e permitem maior confiança na suspensão de antibióticos 1

Terapia Antibiótica Empírica

Seleção inicial deve ser guiada pelo antibiograma local e pelo momento de início da PAV (precoce vs tardia):

• Para PAV tardia ou pacientes com fatores de risco para organismos multirresistentes, inicie com beta-lactâmico antipseudomonal (piperacilina-tazobactam 4,5g a cada 6 horas, cefepime, imipenem ou meropenem) mais cobertura para MRSA (vancomicina ou linezolida) 1, 2, 3
• Para pacientes já em uso de antibióticos no momento da suspeita de PAV, escolha agentes de classes diferentes, pois é provável que tenha desenvolvido resistência aos antibióticos "em uso" 1
• Considere terapia combinada inicial para Pseudomonas aeruginosa (beta-lactâmico mais aminoglicosídeo ou fluoroquinolona) até resultados de sensibilidade 1

Armadilha crítica: A mortalidade é significativamente maior quando a terapia é inadequada nas primeiras 48 horas, justificando cobertura ampla inicial mesmo com risco de sobretratamento 1

Reavaliação em 48-72 Horas

Este é o ponto de decisão mais crítico no manejo:

• Recalcule o CPIS no dia 3 - a mudança no CPIS pode guiar decisões clínicas, incluindo suspensão de antibióticos 1
• Avalie resultados de culturas quantitativas e sensibilidades para permitir desescalonamento precoce 1

Se culturas negativas E antibióticos não foram alterados nas 72h anteriores à coleta:

• Suspenda antibióticos e monitore o paciente, especialmente se CPIS dia 1 ≤6 e CPIS dia 3 ≤6 1

Se culturas positivas E paciente melhorando:

• Desescalone para espectro mais estreito baseado em sensibilidades 1, 2
• Monoterapia é apropriada em muitas instâncias e reduz resistência bacteriana 1
• Descontinue cobertura para MRSA se não isolado e não suspeitado 2

Se paciente não melhorando:

• Considere outros organismos, diagnósticos não-infecciosos (atelectasia, insuficiência cardíaca, tromboembolismo venoso, pancreatite, pneumonite química, SDRA fase proliferativa, febre medicamentosa) ou complicações (empiema, abscesso pulmonar) 1
• Reavalie dose e frequência dos antibióticos usando parâmetros farmacocinéticos/farmacodinâmicos 1

Duração do Tratamento

• Curso curto de 6-8 dias para pacientes que respondem à terapia, sem P. aeruginosa, Acinetobacter ou Stenotrophomonas maltophilia 1, 2
• Curso mais prolongado indicado para P. aeruginosa, Acinetobacter e Stenotrophomonas maltophilia 1
• A duração depende da resposta fisiológica do paciente (redução no CPIS seriado ou melhora da relação PaO₂/FiO₂ nos dias 3-5) 1

Nuance importante: Estudos demonstram que cursos curtos (7-8 dias) são suficientes para a maioria dos casos de PAV, com exceção de organismos não-fermentadores 2

Estratégias de Prevenção

Abordagens principais (evidência de alta qualidade):

• Evite intubação quando possível - use ventilação não-invasiva ou oxigênio de alto fluxo quando seguro e viável 1, 4
• Minimize sedação usando protocolos - evite benzodiazepínicos em favor de outros agentes 1, 4
• Implemente protocolos de liberação do ventilador com testes de respiração espontânea diários 1, 4
• Eleve cabeceira do leito 30-45° 1, 4
• Forneça cuidado oral com escovação dentária sem clorexidina 1, 4
• Forneça nutrição enteral precoce (não parenteral) 1, 4
• Troque circuito do ventilador apenas se visivelmente sujo ou com mau funcionamento 1, 4

Intervenções NÃO recomendadas (evidência moderada):

• Cuffs de tubo endotraqueal de poliuretano ultrafino 1
• Cuffs cônicos de tubo endotraqueal 1
• Camas cinéticas 1
• Posicionamento prono para prevenção de PAV 1
• Banho com clorexidina 1
• Cuidado oral com clorexidina 1

Armadilha comum: A clorexidina oral, anteriormente recomendada, agora é desencorajada devido a evidências de potencial aumento de mortalidade em algumas populações 1

Considerações Farmacocinéticas/Farmacodinâmicas

• Para beta-lactâmicos: otimize o tempo que a concentração excede a CIM (tempo > CIM) 1
• Para aminoglicosídeos: otimize concentração de pico dividida pela CIM 1
• Para fluoroquinolonas: otimize ASC de 24h/CIM 1
• Ajuste doses em insuficiência renal (clearance de creatinina ≤40 mL/min) 3

Atenção especial: Pacientes críticos podem ter farmacocinética alterada, necessitando doses mais altas ou intervalos mais frequentes para atingir concentrações terapêuticas adequadas 1

Monitoramento de Complicações

• Monitore testes hematológicos durante terapia prolongada (leucopenia, neutropenia, trombocitopenia) 1
• Pacientes recebendo doses mais altas, especialmente com insuficiência renal, têm maior risco de excitabilidade neuromuscular ou convulsões 3
• Piperacilina-tazobactam foi identificado como fator de risco independente para insuficiência renal em pacientes críticos (odds ratio 1,7) 3
• Monitore sinais de rabdomiólise e descontinue se observados 3