Componentes del Piso Pélvico
El piso pélvico es una estructura musculofascial compleja compuesta principalmente por el músculo elevador del ano (con sus fascículos pubococcígeo e iliococcígeo), el músculo coccígeo, los esfínteres anales interno y externo, las fascias pélvicas con sus refuerzos ligamentarios, y los órganos pélvicos (vejiga, útero y recto) que trabajan como una unidad funcional integrada.
Componentes Musculares Principales
Músculo Elevador del Ano
- El elevador del ano es el componente muscular principal del piso pélvico, formado por dos fascículos: el pubococcígeo y el iliococcígeo 1, 2.
- El músculo puborrectal forma parte del complejo del elevador del ano y contribuye al mantenimiento de la continencia 1.
- Está compuesto principalmente por fibras tipo I (con alta capacidad oxidativa y presencia de miosina lenta), similar a los músculos posturales, lo que lo hace susceptible a lesiones por contracción excéntrica y disfunción mitocondrial 2.
- La evaluación por resonancia magnética permite detectar y cuantificar defectos del músculo elevador con alta confiabilidad interobservador 3.
Músculo Coccígeo
- El músculo coccígeo complementa al elevador del ano en la formación del piso pélvico 1, 2.
- Junto con el elevador del ano, forma una estructura muscular en forma de cúpula que encierra la vejiga, el útero y el recto 4.
Esfínteres Anales
- El esfínter anal interno y externo son responsables principalmente de mantener la continencia fecal en reposo y cuando la continencia está amenazada, respectivamente 4.
- Los cojinetes hemorroidales, compuestos por tejido conectivo que rodea comunicaciones arteriovenosas en el canal anal, contribuyen aproximadamente 15-20% de la presión anal en reposo 5.
- La evaluación del grosor del esfínter anal externo mediante resonancia magnética endoanal puede ayudar a predecir resultados después de la reparación del esfínter 3.
Estructuras Fasciales y Ligamentarias
Fascia Pélvica y Refuerzos
- La fascia pélvica cubre los músculos y presenta refuerzos importantes: los ligamentos uterosacros y cardinales, el arco tendinoso de la fascia pélvica (ATFP) y el arco tendinoso del elevador del ano (ATLA) 2.
- La resonancia magnética permite la visualización directa de los ligamentos uretrales y otras estructuras de soporte 3.
- Los defectos secundarios del soporte vaginal, como el desplazamiento de la pared vaginal lateral y apical, son visibles en resonancia magnética 3.
Periné
- El periné incluye las estructuras musculofasciales debajo del elevador del ano: ventralmente el esfínter uretral estriado y los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso, caudalmente el tejido adiposo que llena la fosa isquioanal 2.
- El cuerpo perineal participa en la estática pélvica posterior 2.
Inervación
- La inervación del piso pélvico proviene de las raíces sacras anteriores S2, S3 y S4 2.
- La denervación afecta el dinamismo pélvico y puede contribuir a la disfunción del piso pélvico 2.
- La defecación es un reflejo somato-visceral regulado por inervación dual (somática y autonómica) al anorrecto 4.
- Los efectos netos de la estimulación simpática y colinérgica son aumentar y reducir la presión anal en reposo, respectivamente 4.
Organización Funcional por Compartimentos
Compartimento Anterior
- Incluye la vejiga y la uretra con sus ligamentos de soporte 3.
- La resonancia magnética permite la evaluación de los órganos pélvicos y los ligamentos uretrales 3.
Compartimento Medio
- Contiene el útero (en mujeres) y las estructuras de soporte apical 3.
- Los ligamentos uterosacros y cardinales proporcionan soporte medial 2.
Compartimento Posterior
- Incluye el recto y la fascia rectovaginal 2.
- El cuerpo perineal y la fascia rectovaginal contribuyen al soporte posterior 2.
Integración Funcional
- El piso pélvico funciona como una entidad holística, con órganos, músculos lisos y estriados, nervios, ligamentos y otros tejidos conectivos dirigidos cortical y reflexivamente desde varios niveles del sistema nervioso 6.
- Esta integración holística es esencial para las múltiples funciones del sistema: estabilidad de la cintura pélvica, continencia, micción/defecación y sexualidad 6.
- Las anormalidades del piso pélvico frecuentemente involucran múltiples compartimentos, requiriendo evaluación global 3, 5.
- Los ángulos formados por las vísceras pélvicas con sus conductos de evacuación participan en la estática pélvica 2.
Consideraciones Clínicas Importantes
- La evaluación por resonancia magnética con imágenes T2 de alta resolución en reposo tiene utilidad para detectar y cuantificar defectos del músculo elevador en pacientes con prolapso 3.
- Los defectos musculares vistos en resonancia magnética se correlacionan con síntomas de prolapso de órganos pélvicos o historias de cirugía reconstructiva vaginal previa o episiotomía 3.
- El grosor muscular se mide de manera confiable en resonancia magnética con bobinas en fase externa 3.
- La evaluación global de todos los compartimentos pélvicos permite la reparación de todos los defectos durante un solo procedimiento, incluyendo aquellos que son ocultos en el examen físico 3.