What blood markers for prostate cancer and metastases are used beyond Prostate-Specific Antigen (PSA)?

Marcadores Sanguíneos de Câncer de Próstata e Metástases Além do PSA

Além do PSA, os principais marcadores sanguíneos para câncer de próstata incluem fosfatase alcalina (FA) para detecção de metástases ósseas, isoformas do PSA (PSA livre, PSA complexado, proPSA), e cinética do PSA (velocidade e tempo de duplicação do PSA), embora as diretrizes atuais mostrem endosso discordante sobre o uso rotineiro destes biomarcadores. 1

Marcadores para Detecção de Metástases Ósseas

Fosfatase Alcalina (FA)

• A fosfatase alcalina elevada (>90 U/L) está fortemente associada à presença de metástases ósseas em pacientes com câncer de próstata. 2
• Pacientes com metástases ósseas demonstram níveis medianos de FA significativamente mais elevados do que aqueles sem metástases (P < 0.01). 2
• Quando PSA >20 µg/L e/ou FA >90 U/L, a cintilografia óssea é necessária para avaliar metástases ósseas. 2
• A combinação de PSA >100 ng/ml tem valor preditivo positivo de 74% para metástases ósseas, com acurácia geral de 92%. 3

Armadilha Clínica Importante

• Casos raros de câncer de próstata podem apresentar metástases ósseas com PSA normal (0-4 ng/mL), questionando o valor da FA como marcador independente nestes cenários. 4
• PSA <10 ng/ml praticamente exclui metástases ósseas (valor preditivo negativo de 98%), mas exceções existem. 3

Isoformas e Derivados do PSA

PSA Livre vs. PSA Complexado

• A proporção de PSA livre é menor no câncer de próstata (5-40%) comparado à hiperplasia prostática benigna (HPB), melhorando a especificidade diagnóstica na "zona cinzenta" (PSA 4-10 ng/ml). 5
• Aproximadamente dois terços dos valores elevados de PSA (>4 µg/L) em homens acima de 50 anos são devidos à HPB, não ao câncer. 5
• A determinação da proporção de PSA livre tornou-se amplamente utilizada para melhorar a especificidade do câncer, especialmente com PSA entre 4-10 µg/L. 5

ProPSA e Índice de Saúde Prostática

• As diretrizes NCCN endossam o uso de biomarcadores incluindo proPSA e índice de saúde prostática para detecção de câncer de próstata, embora com cautela devido à complexidade dos resultados. 1
• A EAU recomenda fracamente o uso destes biomarcadores, priorizando fortemente a ressonância magnética da próstata ou calculadoras de risco clínico. 1

Cinética do PSA

Tempo de Duplicação do PSA (PSADT)

• PSADT <3 meses identifica doença agressiva e está associado a pior prognóstico, devendo ser considerado para estratificação de risco em ensaios clínicos. 1
• PSADT entre 3-9 meses indica risco intermediário, enquanto >15 meses sugere doença indolente com história natural prolongada. 1
• Para cálculo adequado do PSADT, todos os valores de PSA devem ser ≥0.20 ng/ml, seguir tendência crescente, e ser obtidos durante período máximo de 12 meses. 1

Velocidade do PSA (PSA Velocity)

• Velocidade de PSA >0.75 ng/ml por ano aumenta a sensibilidade do teste de 66% para 79% em homens com PSA <4 ng/ml acompanhados por mais de 2 anos. 1
• Aumento de PSA >2.0 ng/ml no ano anterior ao diagnóstico está associado a maior mortalidade relacionada ao câncer de próstata, mesmo após prostatectomia radical. 1
• Recomenda-se medição de PSA durante pelo menos 18 meses usando no mínimo 3 valores para cálculo da velocidade. 1

Aplicação Clínica por Cenário

Doença Metastática Recém-Diagnosticada:

• Atualmente não há dados prognósticos para PSADT nesta população de pacientes. 1
• PSA basal >10 ng/ml e velocidade de PSA predizem independentemente tempo mais curto até primeira metástase óssea em doença resistente à castração não-metastática. 1

Doença Resistente à Castração com Metástases:

• Tanto log(PSA) quanto velocidade relativa média do PSA correlacionam-se significativamente com tempo de sobrevida (p = 0.0001 e p = 0.0008, respectivamente). 1
• Estratificação por PSADT pré-terapia deve ser considerada dado o prognóstico ruim destes pacientes. 1

Biomarcadores Urinários e Teciduais

Marcadores Urinários

• PCA3 e fusão TMPRSS2:ERG são biomarcadores urinários reconhecidos pelas diretrizes, úteis em homens com biópsias prévias negativas para estimar risco de malignidade perdida. 1

Marcadores Teciduais

• Oncotype Dx Prostate, Prolaris e Decipher são biomarcadores teciduais endossados pelas diretrizes NCCN para estratificação de risco em câncer de próstata localizado em homens com expectativa de vida ≥10 anos. 1
• Outras diretrizes principais não recomendam uso rotineiro, mas consideram quando o risco da doença permanece incerto pelos parâmetros clínicos padrão. 1

Considerações sobre Terapias Concomitantes

Inibidores da 5α-Redutase

• Finasterida e dutasterida reduzem o PSA em aproximadamente 50% dentro de 6-12 meses, exigindo ajuste dos valores de PSA (multiplicar por 2) para interpretação adequada. 6, 7
• Apenas 35% dos homens demonstram a redução esperada de 40-60% no PSA após 12 meses de tratamento. 7

Tamsulosina

• Tamsulosina não afeta os níveis de PSA, não sendo necessário ajuste dos valores. 7
• Em terapia combinada com inibidor da 5α-redutase, o efeito de redução do PSA é atribuível ao inibidor da 5α-redutase, não à tamsulosina. 7

Limitações e Contexto Clínico

• Nenhum biomarcador além do PSA é recomendado para rastreamento populacional de rotina; seu uso é mais relevante para detecção de câncer em homens de alto risco e estratificação após diagnóstico. 1
• A literatura sobre eficácia de biomarcadores além do PSA é de qualidade baixa a moderada e não aborda desfechos importantes como mortalidade ou qualidade de vida. 1
• Há discordância significativa entre as principais diretrizes sobre o uso ideal de biomarcadores no câncer de próstata, refletindo a natureza emergente desta área. 1