What is the recommended approach for managing a patient on chronic benzodiazepine therapy?

Bilan de contrôle pour utilisation chronique de benzodiazépines

Les patients sous benzodiazépines chroniques nécessitent une surveillance mensuelle minimale avec évaluation systématique des signes de tolérance, de dépendance, des troubles cognitifs, et dépistage des substances concomitantes, particulièrement les opioïdes. 1

Évaluations essentielles avant chaque renouvellement

Dépistage des contre-indications absolues au renouvellement

• Vérifier l'absence de prescription concomitante d'opioïdes - la combinaison augmente le risque de dépression respiratoire et de décès 2, 1, 3
• Rechercher l'utilisation d'autres dépresseurs du SNC (relaxants musculaires, hypnotiques, antihistaminiques sédatifs) qui potentialisent la dépression du système nerveux central 2, 3
• Évaluer l'insuffisance respiratoire sévère, l'insuffisance hépatique sévère, ou la myasthénie grave - ces conditions contre-indiquent la poursuite 3
• Identifier les antécédents de convulsions de sevrage - ces patients nécessitent une référence spécialisée plutôt qu'un renouvellement de routine 1

Consultation du registre des médicaments contrôlés

• Consulter le PDMP (Prescription Drug Monitoring Program) avant chaque prescription, idéalement, ou au minimum tous les 3 mois 2
• Calculer la dose totale si plusieurs prescripteurs pour identifier les combinaisons dangereuses 2
• Discuter avec le patient de toute prescription supplémentaire découverte et des préoccupations de sécurité 2

Évaluation clinique systématique

• Rechercher les signes de tolérance (besoin d'augmentation de dose, diminution d'efficacité) - la tolérance indique la nécessité d'arrêt plutôt que de renouvellement 2, 1
• Dépister les troubles cognitifs et la dépression qui se développent avec l'utilisation régulière 2, 1
• Évaluer les troubles concomitants d'utilisation de substances (alcool, drogues illicites) qui augmentent significativement le risque de dépendance 1, 3, 4
• Identifier les comorbidités psychiatriques instables nécessitant une implication spécialisée 1

Tests de laboratoire

• Effectuer un dépistage urinaire de drogues au moins annuellement pour détecter les substances prescrites et non prescrites 2
• Surveiller les enzymes hépatiques régulièrement chez les patients recevant des benzodiazépines métabolisées par le foie 3

Situations nécessitant une référence spécialisée plutôt qu'un renouvellement

• Antécédents de convulsions de sevrage 1
• Troubles concomitants d'utilisation de substances actifs 2, 1
• Comorbidités psychiatriques instables 1
• Utilisation dépassant 6 ans nécessitant un sevrage prolongé sur plusieurs mois 1

Protocole de sevrage lorsque les renouvellements doivent cesser

Calendrier de réduction standard

• Réduire de 25% de la dose initiale toutes les 1-2 semaines pour un sevrage standard 1
• Pour une utilisation dépassant 1 an, réduire de 10% par mois plutôt que des calendriers plus rapides 1
• Pour une utilisation dépassant 6 ans, prolonger le sevrage sur plusieurs mois 1
• Ne jamais arrêter brusquement - cela peut causer des convulsions et la mort 1, 3

Substitution de benzodiazépine

• Passer à une benzodiazépine à action prolongée (comme le diazépam) pour faciliter le sevrage, sauf chez les patients âgés 5
• Le diazépam est généralement le médicament de choix pour le sevrage en raison de sa demi-vie longue 6

Médicaments adjuvants pendant le sevrage

• La carbamazépine peut atténuer les symptômes de sevrage pendant la réduction progressive 1
• La prégabaline a démontré un bénéfice pour faciliter l'arrêt des benzodiazépines 1
• La buspirone peut aider à gérer l'anxiété pendant la réduction 1
• La gabapentine débutant à 100-300 mg peut aider avec les symptômes de sevrage 1

Surveillance pendant le sevrage

• Suivi au moins mensuel pendant toute réduction ou utilisation continue, avec contact plus fréquent pendant les phases difficiles 1
• Surveiller les symptômes de sevrage : anxiété, tremblements, insomnie, sudation, tachycardie, convulsions, confusion 1
• Dépister la dépression, l'anxiété et les troubles d'utilisation de substances qui peuvent émerger ou s'aggraver 1

Alternatives thérapeutiques à considérer

Pour l'insomnie chronique

• La thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I) est le traitement de première ligne et devrait être offerte avant ou pendant le sevrage 2
• Les composantes comportementales incluent : contrôle du stimulus, restriction du sommeil, thérapie de relaxation 2
• Si un traitement pharmacologique est nécessaire après échec de la TCC-I, considérer les agonistes des récepteurs aux benzodiazépines à courte action (zolpidem, eszopiclone) ou le ramelteon 2
• Les antidépresseurs sédatifs à faible dose (trazodone, mirtazapine, doxépine) peuvent être considérés en deuxième ligne, particulièrement avec dépression comorbide 2

Pour l'anxiété chronique

• Les benzodiazépines devraient être utilisées conjointement avec d'autres mesures (traitements psychologiques, antidépresseurs) 6
• Les agents sérotoninergiques constituent des traitements de première ligne fondés sur des données probantes pour l'anxiété 7
• La buspirone peut être utile pour l'anxiété légère à modérée, mais nécessite 2-4 semaines pour devenir efficace 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas rejeter les patients de la pratique sur la base des informations du PDMP - cela pourrait entraîner des occasions manquées de fournir des interventions potentiellement vitales 2
• Ne pas utiliser de benztropine ou de trihexyphénidyl pour gérer les effets secondaires extrapyramidaux si des antipsychotiques sont également prescrits 2
• Être conscient que les patients qui arrêtent et reprennent ensuite font face à un risque accru de surdose en raison de la perte de tolérance 1
• Éviter les antiacides concomitants qui réduisent les concentrations plasmatiques maximales de diazépam de 30% 3
• Surveiller les interactions avec les inhibiteurs du cytochrome P450 3A et 2C19 (cimétidine, kétoconazole, fluvoxamine, fluoxétine, oméprazole) qui prolongent la sédation 3

Documentation requise

• Tenir un registre des doses, de la fréquence d'utilisation, et de l'efficacité perçue 1
• Documenter les discussions sur les risques de sécurité, particulièrement avec les prescriptions multiples ou les combinaisons dangereuses 2
• Enregistrer les résultats du dépistage urinaire de drogues et les données du PDMP 2
• Noter toute amélioration ou détérioration du sommeil, de l'anxiété, et du fonctionnement 1, 8