Traitements de l'hyperaldostéronisme
Pour l'hyperaldostéronisme primaire unilatéral, l'adrénalectomie laparoscopique unilatérale est le traitement de choix, tandis que pour la maladie bilatérale, les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone) constituent le traitement de première ligne.
Algorithme de traitement basé sur le sous-type
Maladie unilatérale (adénome producteur d'aldostérone ou hyperplasie unilatérale)
- L'adrénalectomie laparoscopique unilatérale améliore la pression artérielle chez pratiquement 100% des patients et guérit complètement l'hypertension chez environ 50% des cas 1, 2.
- L'approche laparoscopique (transabdominale latérale ou rétropéritonéoscopique postérieure) est préférée à la chirurgie ouverte en raison d'une morbidité réduite 3.
- La chirurgie normalise l'hypokaliémie chez pratiquement tous les patients et améliore les paramètres de fonction cardiaque et rénale 4.
- Le succès biochimique complet (normalisation de l'aldostérone, de la rénine et du potassium) est obtenu chez la majorité des patients 3.
Maladie bilatérale (hyperplasie surrénalienne idiopathique)
- La spironolactone est le traitement médical de première ligne pour l'hyperaldostéronisme bilatéral 1, 2.
- Posologie de la spironolactone : 100 à 400 mg par jour pour l'hyperaldostéronisme primaire, en utilisant la dose efficace la plus faible pour le traitement d'entretien à long terme 5.
- Pour les patients qui ne tolèrent pas la spironolactone (gynécomastie, dysfonction érectile, irrégularités menstruelles), l'éplérénone (50-100 mg par jour en 1-2 doses) est une alternative avec moins d'effets secondaires anti-androgéniques 2, 6.
- Si la pression artérielle n'est pas normalisée avec les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes seuls, ajouter des diurétiques épargneurs de potassium (amiloride ou triamtérène) ou des antagonistes calciques 7.
Hyperaldostéronisme familial de type 1 (rémissible par glucocorticoïdes)
- Le traitement par dexaméthasone à faible dose est recommandé pour cette forme génétique spécifique 2.
Détermination du sous-type avant le traitement
- L'échantillonnage veineux surrénalien (AVS) est obligatoire avant d'offrir une adrénalectomie pour distinguer la maladie unilatérale de la maladie bilatérale, car jusqu'à 25% des patients pourraient subir une adrénalectomie inutile basée uniquement sur les résultats de la tomodensitométrie 4, 8.
- Exception : chez les patients de moins de 40 ans avec imagerie montrant une seule glande affectée, l'AVS peut ne pas être nécessaire car l'hyperplasie bilatérale est rare dans cette population 4.
- L'AVS doit être réalisé dans des centres spécialisés pour assurer la précision 2.
Pièges courants et mises en garde
- Ne pas combiner les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes avec d'autres médicaments épargneurs de potassium, des suppléments de potassium, des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA sans surveillance étroite en raison du risque accru d'hyperkaliémie 2.
- Utiliser les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes avec prudence chez les patients présentant une dysfonction rénale significative (DFGe <45 mL/min) 2.
- L'hypokaliémie est absente chez la majorité des cas d'hyperaldostéronisme primaire et a une faible valeur prédictive négative pour le diagnostic 2.
- Un diagnostic et un traitement retardés peuvent entraîner un remodelage vasculaire irréversible, résultant en une hypertension résiduelle même après un traitement approprié 2.
- Surveiller régulièrement les électrolytes sériques et la créatinine lors de l'initiation du traitement médicamenteux 7.
Candidats non chirurgicaux
- Pour les patients présentant une maladie unilatérale qui ne sont pas candidats à la chirurgie, le traitement médical avec antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (spironolactone ou éplérénone) est recommandé comme thérapie d'entretien à long terme 1, 5, 9.
- Ces patients doivent être traités avec la même approche que ceux atteints d'hyperplasie bilatérale 5.