Neuroproteção em Pacientes da Unidade de Terapia Intensiva
A gestão de temperatura alvo (Targeted Temperature Management - TTM) é a estratégia neuroprotetora mais eficaz e clinicamente comprovada na UTI, particularmente após parada cardíaca, com recomendações fortes para sua implementação em lesões cerebrais agudas. 1
Mecanismos Fundamentais de Neuroproteção
A hipotermia terapêutica atua através de múltiplos mecanismos fisiopatológicos que limitam a lesão cerebral secundária 1:
- Redução do metabolismo cerebral, restaurando o equilíbrio favorável entre fluxo sanguíneo cerebral e demanda metabólica no tecido cerebral lesionado 1
- Diminuição da pressão intracraniana 1
- Redução da apoptose celular cerebral, notadamente pela inibição da via de ativação das caspases e da necrose 1
- Diminuição da liberação local de lactato e compostos excitotóxicos (como glutamato) associados à alteração da homeostase do cálcio durante isquemia cerebral 1
- Redução da resposta inflamatória no tecido cerebral e da síndrome de resposta inflamatória sistêmica 1
- Diminuição da produção de radicais livres 1
- Limitação da permeabilidade vascular e das membranas celulares observada na isquemia cerebral 1
Indicações Clínicas Específicas para TTM
Parada Cardíaca (Indicação Mais Forte)
A TTM é recomendada fortemente após parada cardíaca, representando a única medida individual clinicamente eficaz para neuroproteção 2. As diretrizes francesas de 2018 estabelecem recomendações específicas para cinco situações clínicas: parada cardíaca, traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, outras lesões cerebrais e choque 1.
Traumatismo Cranioencefálico
A gestão de temperatura é recomendada para pacientes com TCE grave, focando na prevenção de lesão cerebral secundária através do controle da pressão intracraniana (PIC) e pressão de perfusão cerebral (PPC) 3. O objetivo é otimizar o fluxo sanguíneo cerebral e oxigenação 3.
Acidente Vascular Cerebral e Hemorragia
A TTM pode ser utilizada em pacientes com AVC isquêmico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóidea para limitar a extensão das lesões cerebrais iniciais 1, 4.
Monitorização Multimodal Neurológica
Eletroencefalografia (EEG)
Recomenda-se fortemente EEG em todos os pacientes com lesão cerebral aguda e alteração persistente e inexplicada da consciência 1:
- EEG urgente (dentro de 60 minutos) em pacientes com estado epiléptico convulsivo que não retornam à função basal após medicação anticonvulsivante 1
- EEG durante hipotermia terapêutica e dentro de 24 horas após reaquecimento para excluir crises não convulsivas em todos os pacientes comatosos após parada cardíaca 1
- EEG contínuo é preferível ao EEG de rotina quando viável em pacientes comatosos na UTI com comprometimento inexplicado do estado mental, pois o EEG de rotina perde aproximadamente metade das crises não convulsivas 1
Doppler Transcraniano (DTC)
O DTC é utilizado principalmente para monitorar vasoespasmo após hemorragia subaracnóidea aneurismática, podendo prever vasoespasmo angiográfico com boa sensibilidade e especificidade 1. A inclusão do índice de Lindegaard e da taxa de aumento das velocidades melhora o desempenho diagnóstico 1.
Monitorização da Pressão Intracraniana
A medição do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) por ultrassonografia point-of-care pode detectar alterações indicativas de pressão intracraniana elevada 5. Recomenda-se repetir as medições do ONSD com qualquer mudança no estado neurológico para monitorar o aumento da pressão intracraniana 5.
Estratégias Gerais de Neuroproteção
Controle de Temperatura
A TTM pode ser usada para prevenir febre, manter normotermia ou reduzir a temperatura central 1. O nível de temperatura alvo difere conforme a situação clínica 1.
Gestão Hemodinâmica e Metabólica
Criar condições fisiologicamente normais leva a uma situação favorável para o cérebro lesionado 2:
- Gestão de crises de pressão cerebral através da redução da pressão intracraniana 2
- Manejo da anemia com gestão adequada de transfusões 2
- Controle glicêmico rigoroso, evitando tanto hiperglicemia quanto hipoglicemia 2
- Otimização da perfusão cerebral mantendo pressão de perfusão cerebral adequada 3
Monitorização da Oxigenação Cerebral
A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) cerebral pode ser útil para monitorar a entrega de oxigênio ao cérebro, particularmente em neonatos e lactentes, embora sua confiabilidade na previsão e prevenção de lesão cerebral permaneça controversa 1.
Armadilhas Comuns e Considerações Práticas
Caveat importante: Nenhum monitor isoladamente mudará o desfecho; é a interpretação da informação, integração na tomada de decisão clínica e o tratamento subsequente que influenciarão o resultado 1.
Limitação crítica: Muitas estratégias neuroprotetoras que funcionam em modelos animais falharam em estudos clínicos randomizados em humanos 6, 4. A hipotermia terapêutica permanece como a exceção notável 2, 4.
Desafio temporal: O tempo até o tratamento é o fator mais crítico na neuroproteção 1. Estudos pré-hospitalares demonstram que 73% dos pacientes podem iniciar tratamento dentro dos primeiros 60 minutos após o início dos sintomas, período em que a neuroproteção é mais eficaz em modelos animais 1.
Consideração sobre reperfusão: Com a disseminação da terapia trombolítica IV e intervenções endovasculares, uma população crescente de pacientes com isquemia cerebral experimenta recanalização precoce e exposição potencial à lesão de reperfusão 1. Agentes neuroprotetores idealmente devem ser administrados antes das terapias de reperfusão para estender a sobrevida da penumbra 1.