What are the treatment options for Generalized Anxiety Disorder (GAD)?

Terapia per il Disturbo d'Ansia Generalizzato

Per il trattamento del disturbo d'ansia generalizzato negli adulti, iniziare con un SSRI (escitalopram o sertralina) oppure un SNRI (duloxetina o venlafaxina) come terapia farmacologica di prima linea, combinato con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per risultati ottimali. 1

Approccio Terapeutico Algoritmico

Prima Linea di Trattamento

Farmacoterapia:

• SSRI preferiti: Escitalopram (10-20 mg/die) o sertralina (50-200 mg/die) rappresentano gli agenti di prima scelta per efficacia consolidata, profilo di effetti collaterali favorevole e minor rischio di sintomi da sospensione 1
• Iniziare con dosi basse: Sertralina 25-50 mg/die o escitalopram 5-10 mg/die per minimizzare l'ansia/agitazione iniziale che può verificarsi con gli SSRI 1
• Titolazione graduale: Aumentare sertralina di 25-50 mg ogni 1-2 settimane secondo tollerabilità; escitalopram di 5-10 mg con incrementi simili 1
• SNRI come alternativa: Duloxetina (60-120 mg/die) o venlafaxina a rilascio prolungato (75-225 mg/die) sono ugualmente efficaci 1, 2
• Duloxetina: Iniziare con 30 mg/die per una settimana per ridurre la nausea, poi aumentare a 60 mg/die 1, 2
• Venlafaxina: Richiede monitoraggio della pressione arteriosa per rischio di ipertensione sostenuta 1

Psicoterapia:

• CBT individuale: Prioritaria rispetto alla terapia di gruppo per superiore efficacia clinica e costo-efficacia, con dimensioni dell'effetto ampie per il GAD (Hedges g = 1.01) 1
• Elementi specifici della CBT: Educazione sull'ansia, ristrutturazione cognitiva per sfidare distorsioni (catastrofizzazione, generalizzazione eccessiva), tecniche di rilassamento (respirazione profonda, rilassamento muscolare progressivo), esposizione graduata quando appropriato 3
• Durata strutturata: 12-20 sessioni per ottenere miglioramento sintomatico e funzionale significativo 3

Timeline di Risposta

• Miglioramento statisticamente significativo: Entro 2 settimane dall'inizio degli SSRI 1
• Miglioramento clinicamente significativo: Alla settimana 6 1
• Miglioramento massimo: Alla settimana 12 o successivamente 1
• Valutare l'adeguatezza della risposta: Dopo 8-12 settimane a dosi terapeutiche 1

Seconda Linea: Risposta Inadeguata al Primo Tentativo

Se il primo SSRI fallisce dopo 8-12 settimane:

1. Passare a un SSRI diverso: Ad esempio, da sertralina a escitalopram o viceversa 1
2. Considerare lo switch a un SNRI: Se non già tentato 1
3. Aggiungere CBT: Se non già implementata 1

Opzioni di terza linea:

• Pregabalin/Gabapentin: Considerare quando i trattamenti di prima linea sono inefficaci o non tollerati, particolarmente efficaci in pazienti con condizioni dolorose comorbide 1

Farmaci da Evitare

• Antidepressivi triciclici (TCA): Evitare per profilo rischio-beneficio sfavorevole, in particolare tossicità cardiaca 1
• Beta-bloccanti (atenololo, propranololo): Non raccomandati per evidenze negative 1
• Paroxetina e fluvoxamina: Riservare per quando gli SSRI di prima scelta falliscono, per maggior rischio di sintomi da sospensione 1

Monitoraggio Essenziale

• Valutare la risposta: Utilizzare scale standardizzate di valutazione dell'ansia (es. HAM-A) 1, 2
• Effetti collaterali comuni SSRI/SNRI: Nausea, disfunzione sessuale, cefalea, insonnia, bocca secca, diarrea, sonnolenza, vertigini 1
• La maggior parte degli effetti avversi: Emerge nelle prime settimane di trattamento 1
• Per duloxetina: Monitorare nausea (ridotta iniziando con 30 mg/die per una settimana) 1
• Per venlafaxina: Monitorare aumenti della pressione arteriosa e sintomi da sospensione 1

Trattamento a Lungo Termine

• Durata minima: Continuare il trattamento per almeno 12 mesi se si ottiene una risposta clinica almeno moderata 4
• Il GAD è una malattia cronica: Richiede trattamento a lungo termine; la sospensione del farmaco aumenta il rischio di ricaduta entro il primo anno 5
• Sospensione graduale: Ridurre il farmaco gradualmente per evitare sintomi da astinenza, particolarmente con SSRI a emivita più breve 1

Considerazioni Speciali per Comorbidità

• Depressione comorbida significativa: Un antidepressivo (SSRI/SNRI) ha maggiori probabilità di successo rispetto a una benzodiazepina 5
• Condizioni dolorose comorbide: Duloxetina offre benefici aggiuntivi 1, 2
• Pazienti anziani o medicamente compromessi: Possono richiedere riduzioni di dose 5

Insidie Comuni da Evitare

• Non iniziare con dosi troppo elevate: Può causare ansia/agitazione iniziale paradossa con gli SSRI 1
• Non interrompere prematuramente: Attendere almeno 8-12 settimane a dose terapeutica prima di dichiarare fallimento 1
• Non trascurare la CBT: La combinazione farmaco + CBT fornisce risultati ottimali 1
• Non dimenticare il monitoraggio della pressione arteriosa: Con venlafaxina 1
• Non sospendere bruscamente: Particolarmente problematico con paroxetina e venlafaxina 1