What are the differential diagnoses and treatments for vaginosis?

Diagnostic Différentiel de la Vaginose

Le diagnostic différentiel de la vaginose bactérienne comprend principalement trois conditions infectieuses : la trichomonase, la candidose vulvovaginale, et la cervicite mucopurulente, ainsi que des causes non-infectieuses comme la vaginite atrophique et les irritations chimiques ou allergiques. 1

Principales Conditions à Différencier

Infections Vaginales Courantes

Les trois maladies les plus fréquemment associées aux pertes vaginales représentent 75-85% des cas lorsqu'une cause est identifiée 2:

• Vaginose bactérienne (VB) : 40-50% des cas, causée par le remplacement de la flore lactobacillaire normale par une prolifération de bactéries anaérobies, Gardnerella vaginalis, et Mycoplasma hominis 3, 1

• Candidose vulvovaginale : 20-25% des cas, causée principalement par Candida albicans, affectant environ 75% des femmes au moins une fois dans leur vie 1, 2

• Trichomonase : 15-20% des cas, causée par le protozoaire parasite Trichomonas vaginalis 3, 2

• Cervicite mucopurulente : Causée par Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae, peut parfois provoquer des pertes vaginales 3

Causes Non-Infectieuses

• Vaginite atrophique : Associée à l'hypœstrogénisme, particulièrement fréquente chez les femmes ménopausées 4

• Vaginite inflammatoire desquamative : Également associée à l'hypœstrogénisme 4

• Irritations mécaniques, chimiques ou allergiques : Suggérées par des signes objectifs d'inflammation vulvaire en l'absence de pathogènes vaginaux, avec une quantité minimale de pertes 3

• Pertes physiologiques normales : Peuvent être abondantes mais sont déterminées par l'exclusion d'autres causes 4

Approche Diagnostique Algorithmique

Étape 1 : Mesure du pH Vaginal

Le pH vaginal est le premier test discriminant 3, 1:

• pH < 4,5 : Suggère une candidose vulvovaginale 5
• pH > 4,5 : Suggère une vaginose bactérienne ou une trichomonase 3, 1

Étape 2 : Examen Microscopique

Préparer deux lames avec les sécrétions vaginales 3:

Lame avec solution saline (NaCl 0,9%) :

• Trichomonas vaginalis mobiles : Confirme la trichomonase 3
• Cellules-clés (clue cells) : Suggère fortement la vaginose bactérienne 3, 1

Lame avec KOH 10% :

• Levures ou pseudohyphes : Confirme la candidose 3, 5
• Odeur aminée immédiate (test du "whiff") : Suggère la vaginose bactérienne 3, 1

Étape 3 : Critères Diagnostiques Spécifiques

Pour la Vaginose Bactérienne (Critères d'Amsel) - Nécessite 3 des 4 critères suivants 3, 1:

1. Pertes homogènes, blanches, non-inflammatoires qui tapissent uniformément les parois vaginales
2. Présence de cellules-clés à l'examen microscopique
3. pH du liquide vaginal > 4,5
4. Odeur de poisson avant ou après addition de KOH 10% (test du whiff positif)

Pour la Candidose Vulvovaginale 5:

• Prurit et érythème dans la zone vulvovaginale (symptômes clés)
• pH vaginal normal (< 4,5)
• Confirmation par microscopie (KOH) ou culture
• Piège important : Ne jamais diagnostiquer uniquement sur l'apparence clinique ; toujours confirmer par microscopie ou culture 5

Pour la Trichomonase 3, 1:

• Identification de T. vaginalis dans l'échantillon de sécrétions vaginales
• La culture est plus sensible que l'examen microscopique 3
• Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sont recommandés par le CDC pour les femmes symptomatiques ou à haut risque 2

Caractéristiques Distinctives Cliniques

Vaginose Bactérienne

• Odeur de poisson caractéristique 1, 6
• Pertes homogènes, blanches, non-inflammatoires 3, 1
• Jusqu'à 50% des femmes sont asymptomatiques 3, 6
• Pas d'irritation vulvaire significative typiquement 6

Candidose Vulvovaginale

• Prurit (démangeaisons) comme symptôme prédominant 5
• Brûlure vulvaire, dyspareunie, dysurie externe 5
• Pertes blanches possibles mais pas toujours présentes 5
• Érythème vulvovaginal 1, 5

Trichomonase

• Nécessite le traitement des deux partenaires sexuels 1
• Pertes souvent plus abondantes et malodorantes 3

Tests Complémentaires

• Culture pour T. vaginalis : Plus sensible que l'examen microscopique lorsque la suspicion clinique existe mais la microscopie est négative 3

• Culture de levures avec spéciation : Cruciale pour différencier Candida albicans des espèces non-albicans (particulièrement C. glabrata), ce qui a des implications thérapeutiques importantes 4

• Coloration de Gram : Méthode diagnostique standard pour la vaginose bactérienne, permet un enregistrement permanent 3, 7

• Tests moléculaires : Détection de l'ADN de G. vaginalis ou activité sialidase du liquide vaginal ont une sensibilité et spécificité similaires à la coloration de Gram 2

Pièges Diagnostiques à Éviter

• Ne pas cultiver G. vaginalis : Non spécifique car présent dans la flore vaginale normale 3, 7

• Frottis de Papanicolaou : Pas particulièrement sensible pour la vaginose bactérienne, bien que la valeur prédictive positive soit très élevée 7

• C. glabrata peut être un spectateur innocent : Ne pas traiter systématiquement sans corrélation clinique 4

• L'examen microscopique échoue à identifier la cause chez une minorité substantielle de femmes : Envisager des tests complémentaires ou des causes non-infectieuses 3