Traitement des troubles alimentaires chez une patiente de 12 ans
La thérapie familiale (Family-Based Treatment, FBT) constitue le traitement de première ligne pour une adolescente de 12 ans présentant un trouble alimentaire, particulièrement pour l'anorexie mentale et la boulimie, avec une approche multidisciplinaire coordonnée incluant expertise médicale, psychiatrique, psychologique et nutritionnelle. 1
Approche thérapeutique initiale
Évaluation médicale complète obligatoire
- Mesurer les signes vitaux : température, fréquence cardiaque au repos, tension artérielle, pouls orthostatique et tension artérielle orthostatique lors de l'évaluation initiale 1
- Documenter les paramètres anthropométriques : taille, poids et IMC (ou pourcentage d'IMC médian, percentile d'IMC ou score Z d'IMC pour les enfants et adolescents) 1
- Rechercher les signes physiques de malnutrition ou de comportements purgatifs (signe de Russell, hypertrophie parotidienne, érosion dentaire) 1
Bilan biologique essentiel
- Hémogramme complet pour détecter l'anémie, la leucopénie et autres anomalies hématologiques 1, 2
- Panel métabolique complet incluant électrolytes (sodium, potassium, chlorure, bicarbonate), enzymes hépatiques et tests de fonction rénale (urée, créatinine) pour identifier hyponatrémie, hypokaliémie, hypochlorémie, alcalose métabolique et dysfonction hépatique ou rénale 1, 2
- Électrocardiogramme chez toutes les patientes avec troubles alimentaires restrictifs, comportements purgatifs sévères, ou prenant des médicaments prolongeant le QTc 1, 2
Attention critique : Des valeurs biologiques normales n'excluent pas une maladie grave ou une instabilité médicale - environ 60% des patientes avec anorexie mentale présentent des valeurs normales aux tests de routine même en cas de malnutrition sévère 1
Traitement psychothérapeutique spécifique
Pour l'anorexie mentale chez l'adolescente
- La thérapie familiale (FBT) est le traitement de première ligne pour les adolescentes et jeunes adultes avec anorexie mentale ayant un soignant impliqué, avec un taux de rémission de 48,6% à 6-12 mois versus 34,3% avec traitement individuel (OR 2,08; IC 95% 1,07-4,03) 1, 3
- Établir des objectifs individualisés de gain de poids hebdomadaire et de poids cible pour toutes les patientes nécessitant une réhabilitation nutritionnelle 1
Pour la boulimie chez l'adolescente
- Offrir la thérapie familiale aux adolescentes et jeunes adultes avec boulimie ayant un soignant impliqué 1
- La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) focalisée sur les troubles alimentaires est recommandée 1
- Fluoxétine 60 mg par jour peut être prescrite initialement ou si réponse minimale à la psychothérapie seule après 6 semaines 1, 3
Pour l'hyperphagie boulimique
- TCC focalisée sur les troubles alimentaires ou thérapie interpersonnelle, en format individuel ou de groupe 1
- Antidépresseurs ou lisdexamfétamine pour les patientes préférant la médication ou n'ayant pas répondu à la psychothérapie seule 1
Réhabilitation nutritionnelle
Principes de prise en charge nutritionnelle
- Approche diététique individualisée et flexible centrée sur les aliments plutôt que les nutriments 4
- Augmentation progressive de la quantité de glucides dans la gestion diététique en hospitalisation 4
- Surveillance du poids routinière : la perte de poids ou l'absence de gain pondéral peut indiquer un comportement alimentaire perturbé 4
Prévention du syndrome de réalimentation
- Initier une réalimentation lente et prudente avec supplémentation en phosphore pour prévenir le syndrome de réalimentation, potentiellement fatal chez les patientes sévèrement dénutries 1
- Ne jamais tenter une réhabilitation nutritionnelle rapide car cela augmente le risque de syndrome de réalimentation fatal 1
- Nutrition par sonde nasogastrique ou intraveineuse si l'apport oral est insuffisant 1
Approche multidisciplinaire obligatoire
Composition de l'équipe
- Équipe multidisciplinaire coordonnée incluant expertise médicale, psychiatrique, psychologique et nutritionnelle, avec la psychothérapie spécifique aux troubles alimentaires comme pierre angulaire du traitement 1, 5
- Diététicien conscient des facteurs de risque et signes d'alerte des troubles alimentaires 4
- Dépistage des troubles alimentaires chez les enfants âgés de 12 ans et plus utilisant des outils validés lors de la visite initiale, à intervalles périodiques et lors de changements 4
Surveillance cardiaque
- Surveiller les intervalles QTc chez les patientes avec alimentation restrictive ou purge sévère, nécessitant une surveillance cardiaque continue en raison du risque de mort cardiaque subite 1
Critères d'hospitalisation
Indications d'hospitalisation immédiate
- Complications médicales sévères nécessitant stabilisation en milieu hospitalier de soins aigus avant transfert vers un programme spécialisé 1
- Bradycardie ou instabilité médicale menaçant le pronostic vital 3
- Évaluer et stabiliser le risque suicidaire : les troubles alimentaires ont parmi les taux de mortalité les plus élevés de toutes les maladies mentales, avec 25% des décès par anorexie mentale dus au suicide 1
Ne jamais retarder l'hospitalisation en raison du déni de la gravité de la maladie par la patiente ou la famille, car les troubles alimentaires sont des conditions menaçant le pronostic vital nécessitant une intervention précoce agressive 1
Considérations spécifiques à l'âge de 12 ans
- Implication familiale centrale : à 12 ans, l'implication des parents dans la supervision de l'alimentation est essentielle au succès thérapeutique 1, 3
- Approche centrée sur la famille avec adaptation des conseils nutritionnels aux besoins psychosociaux et implication de tous les membres pertinents de la famille 4
- Dépistage systématique recommandé à partir de 12 ans utilisant des outils validés 4