¿Por qué se deja antibiótico en hemorragia variceal?
Los antibióticos profilácticos son obligatorios en todos los pacientes cirróticos con hemorragia variceal porque reducen la mortalidad, previenen infecciones bacterianas graves, disminuyen el resangrado precoz y mejoran el control del sangrado inicial. 1
Fundamento fisiopatológico y evidencia de mortalidad
Las infecciones bacterianas ocurren en aproximadamente 20-25% de los pacientes cirróticos con sangrado digestivo alto dentro de las primeras 48 horas del ingreso. 1 La presencia de infección bacteriana está directamente asociada con:
- Falla en el control del sangrado inicial - Las infecciones son un predictor independiente de falla en controlar el sangrado (P <0.0001), incluso después de ajustar por severidad de la cirrosis y sangrado activo en endoscopia. 2
- Mayor tasa de resangrado precoz - El riesgo relativo de resangrado dentro de los primeros 7 días aumenta 5 veces (RR: 5.078, IC 95%: 1.854-13.908) en pacientes sin profilaxis antibiótica. 3
- Reducción de mortalidad - El metaanálisis de ensayos controlados demuestra una mejoría en la supervivencia a corto plazo de 9.1% (IC 95%: 2.9-15.3; p<0.004) con profilaxis antibiótica. 1
Mecanismos por los cuales los antibióticos mejoran los desenlaces
La profilaxis antibiótica no solo previene infecciones (peritonitis bacteriana espontánea, bacteriemia, infecciones respiratorias y urinarias), sino que también:
- Reduce el resangrado - La infección bacteriana es un factor independiente predictivo de resangrado (RR: 3.85, IC 95%: 1.85-13.90). 3
- Disminuye los requerimientos transfusionales - Los pacientes con profilaxis requieren significativamente menos unidades de sangre (1.40 ± 0.89 vs. 2.81 ± 2.29 unidades, P <0.05). 3
- Mejora el pronóstico global - La mortalidad relacionada con infecciones bacterianas se reduce (RR: 0.43, IC 95%: 0.19-0.97). 1
Algoritmo de selección antibiótica
Para pacientes con cirrosis avanzada (Child-Pugh B/C):
- Ceftriaxona 1g IV cada 24 horas por 7 días es la primera elección. 1, 4 Este régimen es superior a las quinolonas orales en pacientes con enfermedad hepática avanzada, reduciendo significativamente la incidencia de infecciones probadas o posibles (11% vs. 33%, P=0.003). 1
Para pacientes con cirrosis menos severa (Child-Pugh A):
- Norfloxacino 400 mg VO cada 12 horas por 7 días es una alternativa aceptable. 1, 5
- Ciprofloxacino 1g/día VO por 7 días también puede utilizarse. 1
Consideraciones críticas:
- Los antibióticos deben iniciarse inmediatamente al momento de la presentación, incluso antes de la endoscopia diagnóstica, tan pronto se sospeche sangrado variceal. 1, 5, 4
- La selección debe basarse en los patrones locales de resistencia antimicrobiana. 1, 5
Errores comunes que deben evitarse
- No retrasar el inicio de antibióticos esperando la endoscopia - La profilaxis debe comenzar simultáneamente con los agentes vasoactivos al momento de la sospecha clínica. 1, 5
- No subestimar el riesgo en pacientes Child-Pugh A - Aunque el riesgo es menor, las guías recomiendan profilaxis universal para todos los pacientes cirróticos con sangrado variceal, independientemente de su clase de Child-Pugh. 1, 5
- Considerar resistencia a quinolonas - En áreas con alta prevalencia de organismos gram-negativos resistentes a quinolonas, la ceftriaxona es preferible. 1 Un estudio retrospectivo mostró que 14% de pacientes desarrollan infecciones a pesar de la profilaxis antibiótica, con patrones de resistencia variables entre regiones. 6
- Vigilar factores de riesgo adicionales - La intubación endotraqueal (OR 2.6) y el uso previo de antibióticos ambulatorios (OR 5.4) son predictores independientes de infección bacteriana a pesar de la profilaxis. 6
Duración del tratamiento
La duración recomendada es de 7 días como máximo. 1, 4 Este período cubre la ventana crítica de mayor riesgo de infección y resangrado precoz sin promover excesivamente la resistencia bacteriana.