Gestion des Anticoagulants Oraux Directs (AOD), de l'Aspirine et du Clopidogrel avant l'Endoscopie Digestive
Pour les procédures à faible risque hémorragique (endoscopie diagnostique avec biopsies), continuez tous les antiplaquettaires et omettez simplement la dose matinale des AOD le jour de la procédure; pour les procédures à haut risque (polypectomie, sphinctérotomie, résection muqueuse), arrêtez les AOD 48 heures avant (72 heures si dabigatran avec ClCr 30-50 mL/min), arrêtez le clopidogrel 5 jours avant tout en continuant l'aspirine, sauf chez les patients à haut risque thrombotique qui nécessitent une consultation cardiologique. 1
Stratification du Risque Hémorragique des Procédures
Procédures à Faible Risque
- Procédures diagnostiques avec ou sans biopsies 1
- Pose de prothèses biliaires ou pancréatiques 1
- Entéroscopie assistée par dispositif sans polypectomie 1
- Pose de prothèses œsophagiennes, entérales ou coliques 1
- Échoendoscopie sans prélèvement ni thérapie interventionnelle 1
Procédures à Haut Risque
- Polypectomie endoscopique 1
- CPRE avec sphinctérotomie 1
- Ampullectomie 1
- Résection muqueuse endoscopique (EMR) ou dissection sous-muqueuse (ESD) 1
- Dilatation de sténoses 1
- Traitement des varices 1
- Gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) 1
- Échoendoscopie avec prélèvement ou thérapie interventionnelle 1
- Ablation par radiofréquence œsophagienne ou gastrique 1
Gestion des Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
Procédures à Faible Risque
- Omettez uniquement la dose matinale de l'AOD le jour de la procédure 1, 2
- Aucune autre modification n'est nécessaire 1
Procédures à Haut Risque - Fonction Rénale Normale
- Arrêtez l'AOD au moins 48 heures avant la procédure (dernière dose prise ≥48h avant) 1, 2
- Cela s'applique à l'apixaban, au rivaroxaban, à l'édoxaban et au dabigatran avec fonction rénale normale 1, 2
Procédures à Haut Risque - Insuffisance Rénale
- Pour le dabigatran avec ClCr ou DFGe de 30-50 mL/min : arrêtez 72 heures avant la procédure 1, 2
- Pour les autres AOD avec ClCr 30-50 mL/min : prolongez également l'intervalle d'arrêt à 72 heures 2
- En cas de détérioration rapide de la fonction rénale : consultez un hématologue 1
Reprise des AOD après la Procédure
- Reprenez l'AOD 24-72 heures après la procédure selon les risques hémorragiques et thrombotiques perçus 1, 2
- Pour les procédures à haut risque ou après polypectomie : attendez 24-72 heures 2
- Une fois l'hémostase adéquate obtenue 2
Gestion de l'Aspirine
Aspirine en Monothérapie
- Continuez l'aspirine pour toutes les procédures, qu'elles soient à faible ou à haut risque 1, 3
- Cela s'applique particulièrement à l'aspirine pour prévention secondaire 1, 3
Aspirine en Prévention Primaire
- Envisagez l'arrêt permanent de l'aspirine pour prévention primaire en cas d'hémorragie digestive aiguë 1
Aspirine en Prévention Secondaire
- Ne l'arrêtez pas de routine 1
- Si elle est arrêtée lors d'une hémorragie digestive aiguë, reprenez-la dès que l'hémostase est obtenue 1
Gestion du Clopidogrel et des Inhibiteurs P2Y12
Procédures à Faible Risque
- Continuez le clopidogrel (ou prasugrel, ticagrelor) en monothérapie ou en bithérapie antiplaquettaire 1
Procédures à Haut Risque - Faible Risque Thrombotique
- Arrêtez le clopidogrel 5 jours avant la procédure 1, 3
- Si en bithérapie antiplaquettaire : continuez l'aspirine 1, 3
- Le faible risque thrombotique comprend : cardiopathie ischémique sans stent coronarien, maladie cérébrovasculaire, maladie vasculaire périphérique, >3 mois après thromboembolie veineuse 1, 3
Procédures à Haut Risque - Haut Risque Thrombotique
- Continuez l'aspirine et consultez immédiatement un cardiologue concernant le rapport risque/bénéfice de l'arrêt du clopidogrel 1, 3
- Le haut risque thrombotique comprend :
Écueil Critique à Éviter
- N'arrêtez JAMAIS les deux antiplaquettaires simultanément - cela augmente considérablement le risque de thrombose de stent, avec un délai médian de thrombose aussi court que 7 jours 3
- La durée totale d'interruption ne doit pas dépasser 7 jours 3
Gestion de la Warfarine
Procédures à Faible Risque
- Continuez la warfarine 1
- Vérifiez l'INR la semaine précédant l'endoscopie pour vous assurer qu'il est dans la plage thérapeutique 1
- Si l'INR est supérieur à la plage thérapeutique mais <5 : réduisez la dose quotidienne jusqu'à ce que l'INR revienne dans la plage thérapeutique 1
Procédures à Haut Risque - Faible Risque Thrombotique
- Arrêtez la warfarine 5 jours avant l'endoscopie 1
- Vérifiez l'INR avant la procédure pour vous assurer qu'il est <1,5 1
- Reprenez la warfarine le soir de la procédure avec la dose quotidienne habituelle 1
- Vérifiez l'INR une semaine plus tard pour assurer une anticoagulation adéquate 1
- N'utilisez PAS de relais par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) 1
Procédures à Haut Risque - Haut Risque Thrombotique
- Arrêtez la warfarine 5 jours avant l'endoscopie 1
- Commencez l'HBPM 2 jours après l'arrêt de la warfarine (relais) 1
- Vérifiez l'INR avant la procédure pour vous assurer qu'il est <1,5 1
- Reprenez la warfarine le soir de la procédure avec la dose quotidienne habituelle 1
- Vérifiez l'INR une semaine plus tard pour assurer une anticoagulation adéquate 1
- Le haut risque thrombotique comprend : valve cardiaque prothétique métallique, fibrillation auriculaire avec sténose mitrale, AVC/AIT récent, thromboembolie veineuse antérieure sous anticoagulation 1
Situations Spéciales
Patiente Enceinte
- Les AOD sont contre-indiqués pendant la grossesse 4
- La warfarine est généralement évitée en raison du risque tératogène, sauf dans des circonstances spécifiques (valves mécaniques) 4
- L'HBPM est l'anticoagulant de choix pendant la grossesse pour les procédures endoscopiques 4
- Consultez un hématologue et un obstétricien pour la gestion périopératoire 1
Patient avec Valve Cardiaque Prothétique
- Valve métallique en position mitrale = haut risque thrombotique 1
- Valve métallique en position aortique = haut risque thrombotique 1
- Pour les procédures à haut risque : arrêtez la warfarine 5 jours avant, commencez l'HBPM 2 jours après l'arrêt de la warfarine (relais) 1
- Les AOD ne doivent PAS être utilisés chez les patients avec valves cardiaques prothétiques mécaniques 4
- Valve xénogreffe = faible risque thrombotique (sauf si CHADS₂ ≥4) 1
Hémorragie Digestive Aiguë en Situation d'Urgence
Patients sous Warfarine
- N'administrez PAS de plasma frais congelé ou de vitamine K de routine 5
- Si un renversement est nécessaire : utilisez le concentré de complexe prothrombinique (CCP) plutôt que le plasma frais congelé 5
Patients sous AOD
- N'administrez PAS de CCP 5
- Pour le dabigatran : n'administrez pas d'idarucizumab de routine 5
- Pour le rivaroxaban ou l'apixaban : n'administrez pas d'andexanet alfa de routine 5
Patients sous Antiplaquettaires
- N'administrez PAS de transfusions plaquettaires 5
- Pour l'aspirine en prévention secondaire : ne l'arrêtez pas, mais si elle a été interrompue, reprenez-la le jour où l'hémostase est confirmée endoscopiquement 1, 5
Patients sous Bithérapie Antiplaquettaire avec Stents Coronariens
- Continuez la bithérapie antiplaquettaire si possible, en liaison avec un cardiologue interventionnel 1
- En cas d'hémorragie majeure : continuez l'aspirine si l'inhibiteur P2Y12 est interrompu 1
Insuffisance Rénale Sévère
- Pour le dabigatran avec ClCr 30-50 mL/min : arrêtez 72 heures avant les procédures à haut risque 1, 2
- Pour les autres AOD avec insuffisance rénale modérée : prolongez également l'intervalle d'arrêt 2
- En cas de détérioration rapide de la fonction rénale : consultez un hématologue 1
- Pour ClCr <30 mL/min : les AOD nécessitent un ajustement posologique ou peuvent être contre-indiqués selon l'agent spécifique 4
Stent Coronarien Récent
- Stent actif dans les 12 mois = haut risque thrombotique 1, 3
- Stent métallique nu dans le mois = haut risque thrombotique 1, 3
- Syndrome coronarien aigu ou ICP dans les 6 mois = haut risque thrombotique 3
- Pour les procédures à haut risque : continuez l'aspirine et consultez immédiatement un cardiologue concernant l'arrêt du clopidogrel 1, 3
- Écueil critique : N'arrêtez jamais les deux antiplaquettaires - le risque de thrombose de stent est catastrophique 3
Algorithme de Décision Pratique
Étape 1 : Stratifier le Risque de la Procédure
- Faible risque = diagnostic avec biopsies, pose de prothèses 1
- Haut risque = polypectomie, sphinctérotomie, EMR/ESD, dilatation, traitement des varices 1
Étape 2 : Identifier le Régime Antithrombotique
- Aspirine seule 1, 3
- Clopidogrel seul 1, 3
- Bithérapie antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel) 1, 3
- Warfarine 1
- AOD (apixaban, rivaroxaban, dabigatran, édoxaban) 1, 2
Étape 3 : Évaluer le Risque Thrombotique (si procédure à haut risque)
- Faible risque : cardiopathie ischémique sans stent, maladie cérébrovasculaire, >3 mois après thromboembolie veineuse 1, 3
- Haut risque : stent actif <12 mois, stent métallique nu <1 mois, valve mécanique mitrale, fibrillation auriculaire avec sténose mitrale, <3 mois après thromboembolie veineuse 1, 3
Étape 4 : Appliquer la Stratégie de Gestion
Procédure à Faible Risque :
- Continuez tous les antiplaquettaires 1, 3
- Continuez la warfarine (vérifiez l'INR) 1
- Omettez la dose matinale d'AOD 1, 2
Procédure à Haut Risque + Faible Risque Thrombotique :
- Continuez l'aspirine 1, 3
- Arrêtez le clopidogrel 5 jours avant 1, 3
- Arrêtez la warfarine 5 jours avant, pas de relais 1
- Arrêtez l'AOD 48h avant (72h pour dabigatran avec ClCr 30-50) 1, 2
Procédure à Haut Risque + Haut Risque Thrombotique :
- Continuez l'aspirine + consultez un cardiologue pour le clopidogrel 1, 3
- Arrêtez la warfarine 5 jours avant, commencez l'HBPM 2 jours après (relais) 1
- Arrêtez l'AOD 48h avant (72h pour dabigatran avec ClCr 30-50) 1, 2
Étape 5 : Reprise Postprocédurale
- Reprenez les antiplaquettaires ou anticoagulants 24-72 heures après la procédure selon les risques hémorragiques et thrombotiques 1, 2
- Pour l'aspirine en prévention secondaire après hémorragie aiguë : reprenez le jour où l'hémostase est confirmée 1, 5
Écueils Courants et Comment les Éviter
Écueil 1 : Arrêt des Deux Antiplaquettaires chez les Patients avec Stents
- Ne le faites JAMAIS - cela augmente considérablement le risque de thrombose de stent 3
- Continuez toujours l'aspirine et consultez un cardiologue 1, 3
Écueil 2 : Ne Pas Tenir Compte de la Fonction Rénale avec les AOD
- Pour le dabigatran avec ClCr 30-50 mL/min : prolongez l'arrêt à 72 heures 1, 2
- En cas de détérioration rapide : consultez un hématologue 1
Écueil 3 : Relais Systématique par HBPM pour Tous les Patients sous Warfarine
- Le relais n'est nécessaire que pour les patients à haut risque thrombotique (valves mécaniques, fibrillation auriculaire avec sténose mitrale) 1
- Pour les patients à faible risque : arrêtez simplement la warfarine sans relais 1
Écueil 4 : Reprise Trop Précoce de l'Anticoagulation après Polypectomie
- Attendez 24-72 heures selon le risque hémorragique 1, 2
- Assurez-vous que l'hémostase adéquate est obtenue 2
Écueil 5 : Utilisation d'Agents de Renversement dans l'Hémorragie Digestive Aiguë
- N'utilisez pas de routine le plasma frais congelé, la vitamine K, le CCP, l'idarucizumab ou l'andexanet alfa 5
- Ces agents peuvent augmenter le risque thrombotique sans bénéfice clair sur la mortalité 5
Écueil 6 : Arrêt de l'Aspirine en Prévention Secondaire
- Ne l'arrêtez pas de routine 1, 3
- Si elle est arrêtée lors d'une hémorragie, reprenez-la dès que l'hémostase est obtenue 1, 5
Avertissement Important sur le Risque Hémorragique
- Tous les patients sous antiplaquettaires ou anticoagulants présentent un risque accru d'hémorragie postprocédurale par rapport aux patients non traités 1
- Ce risque doit être communiqué au patient 1
- L'hémorragie est généralement contrôlable endoscopiquement, mais la thrombose peut entraîner un infarctus du myocarde ou un AVC avec invalidité permanente ou décès 6