Why does hypoglycemia (low blood sugar) occur in neuroinfections?

¿Por qué se baja la glucosa en las neuroinfecciones?

La hipoglucemia en neuroinfecciones ocurre principalmente por el aumento del consumo cerebral de glucosa debido a la activación inmune masiva, la alteración de la barrera hematoencefálica que permite el paso de citoquinas proinflamatorias (especialmente IL-1β), y la redistribución metabólica que prioriza el metabolismo glucolítico de las células inmunes sobre las necesidades neuronales normales. 1

Mecanismos Fisiopatológicos Principales

Consumo Aumentado por Activación Inmune

• Las neuroinfecciones inducen una respuesta inflamatoria sistémica que aumenta dramáticamente el consumo periférico de glucosa, especialmente por células inmunes activadas que dependen de la glucólisis aeróbica 1
• El lipopolisacárido (LPS) y la IL-1β, mediadores clave en infecciones bacterianas del sistema nervioso central, inducen directamente hipoglucemia y reducen la glucosa en líquido cefalorraquídeo 1
• La activación inmune excesiva puede resultar en efectos deletéreos, incluyendo disfunción orgánica y mayor mortalidad cuando se combina con hipoglucemia 1

Alteraciones en la Barrera Hematoencefálica

• La infección del SNC compromete la integridad de la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de mediadores inflamatorios que alteran el metabolismo cerebral de glucosa 1
• Este daño a la barrera puede crear gradientes osmóticos anormales que afectan el transporte de glucosa al tejido cerebral 1

Anorexia Asociada a Infección

• La anorexia inducida por infección, caracterizada por reducción de la ingesta alimentaria, contribuye significativamente a la hipoglucemia en fases tardías de sepsis 1
• En modelos animales de sepsis bacteriana, la anorexia asociada a infección y los niveles bajos de glucosa resultantes fueron cruciales para la supervivencia, aunque este efecto puede ser perjudicial en infecciones virales 1

Consecuencias Clínicas de la Hipoglucemia en Neuroinfecciones

Daño Neuronal Directo

• La hipoglucemia causa muerte neuronal activa (no por inanición) cuando los niveles de glucosa caen por debajo de 1 mmol/L (18 mg/dL) y el EEG se vuelve isoeléctrico 2
• Se produce liberación masiva de aspartato al espacio extracelular limitado del cerebro, inundando los receptores de aminoácidos excitatorios y causando necrosis neuronal 2
• El daño neuronal significativo ocurre después de 30 minutos de silencio electrocerebral 2

Manifestaciones Clínicas

• Los síntomas neuroglucopénicos incluyen confusión, sensación de calor, debilidad, falla cognitiva severa, convulsiones y coma 3
• La hipoglucemia puede producir o exacerbar déficits neurológicos focales, encefalopatía, convulsiones o estado epiléptico, disfunción cognitiva permanente y muerte 1
• En pacientes sépticos, la hipoglucemia al ingreso hospitalario (observada en 16.3% de casos) se asocia independientemente con mortalidad intrahospitalaria 1

Manejo Clínico Recomendado

Monitoreo Inmediato

• Se debe verificar la glucemia en todo paciente séptico con neuroinfección, especialmente si presenta alteración del estado mental (especificidad del 86% para predecir hipoglucemia) 1, 4
• Si no es posible medir la glucosa inmediatamente en un paciente con estado mental alterado, se debe presumir hipoglucemia y administrar 30-50g de glucosa intravenosa 1, 4

Tratamiento de Hipoglucemia

• Administrar inmediatamente 10-20g de dextrosa hipertónica (50%) IV, titulada según el valor inicial de hipoglucemia 5, 1
• Repetir la glucemia en 15 minutos con administración adicional de dextrosa según necesidad para alcanzar glucosa >70 mg/dL, evitando hiperglucemia iatrogénica 1, 5
• Mantener infusión continua de dextrosa IV para mantener glucosa >70 mg/dL pero <180 mg/dL 5

Objetivos Glucémicos

• Mantener glucosa sanguínea ≥70 mg/dL (≥4 mmol/L) proporcionando una fuente calórica de glucosa para prevenir hipoglucemia 1, 4
• Evitar control glucémico estricto con objetivos <150 mg/dL (<8.3 mmol/L), ya que esto aumenta el riesgo de eventos hipoglucémicos, morbilidad y mortalidad en sepsis 1, 5
• El objetivo superior recomendado es ≤180 mg/dL en lugar de control más estricto 5, 4

Consideraciones Especiales

Vulnerabilidad del Tejido Cerebral Lesionado

• En pacientes con lesión neurológica, el control glucémico estricto puede inducir neuroglucopenia regional incluso con niveles sistémicos aparentemente adecuados 1
• El cerebro lesionado tiene mayor vulnerabilidad a la hipoglucemia, con umbrales de tratamiento más altos (algunos expertos sugieren <100 mg/dL) comparado con población general de UCI 1

Monitoreo Continuo

• Usar sangre arterial en lugar de capilar para mediciones más precisas si hay catéter arterial disponible 5
• Monitorear glucosa cada 15-30 minutos inicialmente, luego cada 1-2 horas hasta estabilización 5
• Evitar depender únicamente de mediciones capilares en pacientes críticamente enfermos, especialmente con mala perfusión 5

Advertencias Importantes

• La hipoglucemia severa (≤40 mg/dL) se asocia independientemente con mayor riesgo de mortalidad, y el riesgo aumenta con episodios prolongados o frecuentes 1
• Incluso la hipoglucemia leve-moderada (55-69 mg/dL) se asocia con mayor mortalidad (RR 2.18) 1
• La hipoglucemia repetitiva y/o prolongada ≤2.5 mmol/L (45 mg/dL) debe evitarse en todos los pacientes de UCI 1