Fases de RMN para Visualizar Infarto Consolidado o en Evolución
La secuencia de difusión (DWI) es la técnica más sensible y específica para detectar infarto agudo cerebral en cualquier fase evolutiva, con sensibilidad del 88-100% y especificidad del 95-100%, siendo superior a todas las demás secuencias de RMN y a la TC para la detección temprana. 1
Secuencias Clave por Fase del Infarto
Infarto Hiperagudo y Agudo (Minutos a 7 días)
DWI detecta el infarto cerebral dentro de minutos del inicio de los síntomas, mostrando hiperintensidad en las regiones isquémicas debido a la restricción de la difusión del agua cuando ésta se desplaza del espacio extracelular al intracelular durante la isquemia 2, 1
Los mapas de ADC (coeficiente de difusión aparente) son esenciales como complemento del DWI para eliminar el efecto de "brillo T2" (T2 shine-through), aumentando enormemente la especificidad de la técnica 1, 3
Las secuencias T2 y densidad protónica convencionales son relativamente insensitivas a los cambios de isquemia aguda en las primeras horas, mostrando anormalidades en <50% de los pacientes 2
El DWI puede detectar lesiones corticales pequeñas y lesiones subcorticales, incluyendo aquellas en tronco cerebral o cerebelo, áreas frecuentemente mal visualizadas con secuencias estándar de RMN y TC sin contraste 2, 1
Infarto Subagudo (1-2 semanas)
Las secuencias FLAIR deben realizarse idealmente dentro de las 2 semanas del inicio de los síntomas para demostrar metahemoglobina extracelular, que aparece como señal alta tanto en secuencias ponderadas en T1 como en T2 3
Durante la primera semana, el trombo venoso frecuentemente aparece isointenso al tejido cerebral en imágenes ponderadas en T1 e hipointenso en T2 debido al aumento de desoxihemoglobina 2
Para la segunda semana, el trombo contiene metahemoglobina, resultando en hiperintensidad en imágenes ponderadas tanto en T1 como en T2 2
Diferenciación entre Infarto Agudo y Crónico
El DWI discrimina exitosamente infartos agudos de antiguos: los infartos agudos tienen coeficientes de difusión aparente (ADC) más bajos que las regiones no infartadas, alcanzando un nadir en las primeras 24 horas y aumentando progresivamente después 4
Los infartos crónicos muestran un aumento relativo en la difusión y son fácilmente distinguibles de los infartos agudos 4
En pacientes con múltiples infartos cerebrales, el patrón de señal diferente en DWI comparado con T2 facilita la detección de infartos agudos en todos los pacientes, permitiendo correlaciones clinicotopográficas precisas en 79% de los casos 5
Secuencias Complementarias Críticas
Secuencias de Susceptibilidad (GRE/SWI)
Las secuencias gradient-echo (GRE) y las imágenes ponderadas por susceptibilidad pueden detectar hemorragia intracraneal de manera confiable, permitiendo que la RMN sea utilizada como la única modalidad de imagen inicial para evaluar pacientes con ictus agudo 1, 3
Las secuencias T2* GRE son equivalentes a la TC sin contraste en la detección de hemorragia intracraneal aguda 3
El signo de susceptibilidad arterial en secuencias gradient-echo es el correlato de RMN de la arteria cerebral media hiperdensa vista en TC, con RMN detectando trombo en 82% de los casos versus 54% con TC 1
Imágenes de Perfusión (PWI)
La perfusión ponderada (PWI) proporciona medidas relativas del estado hemodinámico cerebral mediante la administración rápida de un agente de contraste paramagnético intravenoso 2
El desajuste perfusión-difusión (PWI/DWI mismatch) ha sido caracterizado como regiones de cambio de perfusión sin una anormalidad de difusión correspondiente, representando la penumbra isquémica 2
Un retraso en el tiempo hasta el pico (TTP) de ≥6 segundos en la región de desajuste se asocia con agrandamiento de la lesión entre la RMN inicial y de seguimiento 6
Retrasos de TTP de ≥4 segundos correlacionan mejor con el déficit clínico (r=-0.88, P<0.001), indicando que este podría ser el umbral para deterioro funcional del tejido cerebral 6
Protocolo Práctico Recomendado
Un protocolo de RMN simplificado que incluye DWI, FLAIR, gradient-echo y perfusión puede realizarse en aproximadamente 10 minutos, haciéndolo competitivo con la TC en términos de tiempo de adquisición 1, 3
Algoritmo de Imagen según Tiempo de Evolución
Dentro de las primeras 3 horas: DWI detecta infarto en 77% de pacientes versus solo 16% con TC 1, 7
Pacientes más allá de 3 horas del inicio de síntomas: debe realizarse DWI o imágenes fuente de angio-TC junto con estudios vasculares y de perfusión, particularmente si se contempla trombectomía mecánica o terapia trombolítica intraarterial 2
Más allá de 6 horas del inicio de síntomas: la imagen multimodal con evaluación de perfusión (incluyendo DWI) es esencial para la selección del tratamiento 1
Advertencias Críticas
La ausencia de vacío de flujo con alteración de la intensidad de señal en el seno dural son los signos tempranos principales de trombosis venosa cerebral en RMN sin contraste 2
El propofol y el oxígeno suplementario pueden aumentar artificialmente la señal sulcal en secuencias FLAIR, imitando hemorragia subaracnoidea 3
Un trombo agudo puede tener señal hipointensa que imita un vacío de flujo normal, por lo que puede ser necesaria RMN con contraste y angio-TC o angio-RMN para establecer un diagnóstico definitivo 2
Las hiperintensidades vasculares en FLAIR pueden indicar flujo sanguíneo lento que pasa a través de colaterales leptomeníngeas, no patología parenquimatosa 1, 3