Indikationen zur EVD-Anlage
Eine externe Ventrikeldrainage (EVD) ist primär indiziert bei Patienten mit intrazerebraler Blutung (ICH) oder intraventrikulärer Blutung (IVH) und Hydrozephalus mit Bewusstseinsstörung, da sie die Mortalität signifikant reduziert. 1, 2
Hauptindikationen
1. Hydrozephalus mit Bewusstseinsstörung (Klasse 1-Empfehlung)
- EVD ist bei ICH/IVH mit Hydrozephalus und reduziertem Bewusstseinszustand gegenüber konservativer Therapie zur Mortalitätsreduktion empfohlen 1, 2
- Besonders bei Patienten mit GCS >3 und moderater bis großer IVH (GCS <13, ICH-Volumen >11 mL, Graeb-Score ≥7) ist die EVD-Anlage mit verbessertem Überleben assoziiert 1
- Hydrozephalus ist ein unabhängiger Mortalitätsprädiktor nach ICH, und die EVD senkt den intrakraniellen Druck (ICP) rasch 2
2. Refraktäre intrakranielle Hypertension bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
- EVD sollte zur Behandlung persistierender intrakranieller Hypertension trotz Sedierung und Korrektur sekundärer Hirnschädigungen durchgeführt werden 1
- Die Drainage von Liquor aus normal großen oder kleinen Ventrikeln ist eine therapeutische Option zur ICP-Kontrolle, obwohl die Evidenz begrenzt ist 1
- Die EVD kann mittels Neuronavigation eingesetzt werden 1
3. Akuter Hydrozephalus (neurochirurgische Frühindikation)
- Drainage des akuten Hydrozephalus ist eine etablierte neurochirurgische Frühindikation bei schwerem SHT 1
- Dies gilt unabhängig von anderen Begleitverletzungen 1
Spezifische klinische Parameter
Bei intrazerebraler/intraventrikulärer Blutung:
- GCS >3 ist Voraussetzung - bei GCS 3 sollte keine EVD angelegt werden, da die Prognose unabhängig von der Intervention extrem schlecht ist 2
- Klinische oder neuroradiologische Zeichen eines Hydrozephalus rechtfertigen die EVD-Anlage 1
- Bei Obstruktion des dritten oder vierten Ventrikels mit kleinem bis moderatem ICH-Volumen (<30 mL) 1
Bei Schädel-Hirn-Trauma:
- Patienten mit GCS ≤8 können von ICP-Monitoring und Therapie via EVD profitieren 2
- Klinische Zeichen einer transtentoriellen Herniation können die EVD-Anlage rechtfertigen 2
Erweiterte Therapieoptionen
EVD plus intraventrikuläre Fibrinolyse
- Bei Patienten mit GCS >3 und primärer IVH oder IVH-Extension bei supratentorialer ICH <30 mL ist die minimal-invasive IVH-Evakuation mit EVD plus Thrombolytikum (Alteplase oder Urokinase) sicher und zur Mortalitätsreduktion im Vergleich zur EVD allein sinnvoll 1, 2
- Die Zugabe von intraventrikulärer Fibrinolyse beschleunigt die Clot-Entfernung und führt zu weiterer Mortalitätsreduktion 1, 2
- Sicherheitsendpunkte (symptomatische Blutung, Ventrikulitis) unterscheiden sich nicht zwischen EVD plus Thrombolytikum und EVD allein 1
Wichtige klinische Hinweise
Timing:
- EVD sollte frühzeitig bei Hydrozephalus und Bewusstseinsstörung angelegt werden, da verzögerte Anlage die Mortalität erhöht 2
- Bei aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (aSAH) mit Hunt-Hess-Grad III-V sollte die EVD unmittelbar vor der Operation angelegt werden 3
Vor EVD-Anlage:
- Gerinnungsstatus evaluieren und korrigieren 2
- Sterile Technik ist essentiell zur Vermeidung von Infektionen 4
Kontraindikation:
- GCS 3 - diese Patienten haben eine extrem schlechte Prognose unabhängig von der Intervention 2
Limitationen der EVD
Was die EVD NICHT verbessert:
- Der Nutzen der EVD zur Verbesserung funktioneller Outcomes ist nicht gut etabliert - während die EVD die Mortalität reduziert, bleibt der Benefit für funktionelle Outcomes unsicher 1, 2
- Routinemäßiges ICP-Monitoring bei allen ICH-Patienten wird nicht unterstützt 2
Häufige Fallstricke
- Nicht bei GCS 3 anlegen - dies führt nicht zu verbessertem Outcome 2
- Gerinnungsstörungen müssen vor Anlage korrigiert werden - sonst erhöhtes Blutungsrisiko 2
- Infektionsrisiko beachten - strenge sterile Technik und regelmäßige Überwachung auf Ventrikulitis erforderlich 4
- Seltene Komplikationen wie iatrogene durale arteriovenöse Fisteln können nach EVD-Anlage auftreten, insbesondere bei Anlage am Kocher-Punkt 5