Conduite à tenir devant une azoospermie sécrétoire
Pour l'azoospermie non-obstructive (sécrétoire), la micro-TESE représente le traitement de référence avec des taux de récupération de spermatozoïdes de 30-70%, même en présence de FSH élevée, et doit être précédée d'une optimisation hormonale lorsque cela est indiqué. 1
Évaluation diagnostique initiale
L'azoospermie sécrétoire se caractérise par des testicules atrophiques, une FSH élevée, et un volume d'éjaculat normal avec pH normal, indiquant une insuffisance spermatogénique plutôt qu'une obstruction. 1 Cette distinction est cruciale car elle oriente complètement la prise en charge.
Examens génétiques obligatoires
- Le caryotype et l'analyse des microdélétions du chromosome Y sont obligatoires avant toute procédure de récupération de spermatozoïdes ou ICSI. 1 Ces tests fournissent des informations pronostiques essentielles et permettent le conseil génétique approprié. 2
Stratégie thérapeutique
Optimisation hormonale pré-chirurgicale
Les directives AUA/ASRM 2024 reconnaissent que les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), les inhibiteurs de l'aromatase et les gonadotrophines peuvent être essayés avant l'intervention chirurgicale pour optimiser la spermatogenèse. 1, 3 Bien que les données soutenant leur utilisation soient limitées, ces traitements peuvent améliorer les chances de récupération de spermatozoïdes lors de la micro-TESE. 3
Attention importante: Seul un sous-ensemble d'hommes sera éligible au traitement médical basé sur l'évaluation hormonale initiale. 3
Cas particulier: Hypogonadisme hypogonadotrope
Si l'azoospermie est due à un hypogonadisme hypogonadotrope (FSH basse), le traitement de première ligne est la hCG (500-2500 UI, 2-3 fois par semaine), suivie de FSH lorsque la testostérone est normalisée. 3 Cette approche peut restaurer la spermatogenèse sans nécessiter de chirurgie. 3
Piège à éviter: Ne jamais prescrire de testostérone exogène aux hommes désirant une fertilité, car elle supprime la spermatogenèse et peut causer une azoospermie. 3 La récupération après arrêt peut prendre des mois voire des années. 3
Extraction chirurgicale de spermatozoïdes
Micro-TESE: Le gold standard
Le micro-TESE est le gold standard pour l'azoospermie non-obstructive, récupérant des spermatozoïdes dans 30-70% des cas même avec FSH élevée. 1, 3, 2 Cette technique microchirurgicale est supérieure aux autres méthodes d'extraction:
- Le micro-TESE réussit 1,5 fois plus souvent que l'extraction testiculaire non-microchirurgicale. 3
- Il cause moins d'effet sur les niveaux de testostérone que la TESE conventionnelle. 3
- Cependant, le risque de déficit en testostérone nécessitant un remplacement hormonal persiste même après micro-TESE. 3
Timing de la procédure
Pour l'azoospermie non-obstructive, certains centres effectuent la récupération de spermatozoïdes simultanément avec la FIV car le nombre de spermatozoïdes obtenus peut être limité et les spermatozoïdes peuvent ne pas survivre à la cryoconservation. 3 Toutefois, lorsque des spermatozoïdes en nombre adéquat survivent à la cryoconservation et à la décongélation, aucune différence n'est observée entre spermatozoïdes frais et congelés. 3
Procréation médicalement assistée
Une fois les spermatozoïdes récupérés, le traitement par FIV/ICSI permet typiquement un taux de naissance vivante de 37% par cycle initié. 1
Facteur pronostique crucial: Les résultats de grossesse et de naissance vivante sont étroitement liés à l'âge féminin, avec un succès progressivement plus faible au-delà de 35 ans. 1 Ce facteur doit être intégré dans la discussion du couple concernant le timing du traitement.
Algorithme décisionnel
- Confirmer l'azoospermie sécrétoire: Testicules atrophiques + FSH élevée + volume éjaculat normal 1
- Examens génétiques obligatoires: Caryotype + microdélétions chromosome Y 1
- Évaluation hormonale complète: FSH, testostérone, LH 3
- Si hypogonadisme hypogonadotrope: Traitement hCG ± FSH 3
- Si FSH élevée avec hormones normales: Considérer SERM/inhibiteurs aromatase/gonadotrophines avant chirurgie 3, 1
- Micro-TESE: Technique de référence pour récupération spermatozoïdes 1, 3
- FIV/ICSI: Avec spermatozoïdes récupérés 1
Conseil aux patients
Les patients doivent être informés que même en cas d'échec de la récupération chirurgicale de spermatozoïdes, des options comme le don de sperme ou l'adoption restent disponibles. 4 La micro-TESE peut causer des lésions testiculaires et aggraver la situation préexistante, d'où l'importance d'identifier et de traiter les causes réversibles avant la chirurgie. 4