What are the ESPEN guidelines for nutritional support?

Guías ESPEN para Soporte Nutricional

Las guías ESPEN proporcionan recomendaciones basadas en evidencia para el soporte nutricional en múltiples contextos clínicos, priorizando el cribado temprano de desnutrición, la nutrición enteral sobre la parenteral cuando sea posible, y la individualización del soporte según la condición del paciente.

Principios Fundamentales del Soporte Nutricional

Cribado y Evaluación

• Todo paciente hospitalizado debe ser sometido a cribado nutricional al ingreso utilizando herramientas validadas para identificar riesgo de desnutrición 1.
• El cribado debe ser rápido y simple, aplicable en la práctica clínica diaria 1.
• Los pacientes identificados en riesgo requieren evaluación nutricional completa y plan de intervención 1.

Indicaciones para Soporte Nutricional

El soporte nutricional está indicado cuando:

• Existe desnutrición establecida o alto riesgo de desnutrición 1.
• Se anticipa deterioro significativo del estado nutricional que afecte pronóstico y calidad de vida 1.
• Pérdida de peso ≥5% en 3 meses o IMC <18.5 kg/m² 1.
• El paciente no puede cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral 1.

Jerarquía de Vías de Alimentación

Algoritmo de Decisión de Ruta

1. Vía Oral (Primera Línea)

• Siempre preferir alimentación oral cuando sea segura y factible 1, 2.
• Utilizar consejería nutricional y modificaciones dietéticas como primer paso 1.
• Implementar fortificación de alimentos cuando el paciente no tolere suplementos 1.

2. Suplementos Orales (ONS)

• Administrar ONS de alto contenido proteico en pacientes desnutridos o en riesgo que puedan recibir nutrición oral de forma segura 1.
• Los ONS reducen mortalidad (OR 0.65-0.68), complicaciones y reingresos hospitalarios 1, 3.
• Son costo-efectivos y mejoran estado nutricional, funcional y calidad de vida 1, 3.

3. Nutrición Enteral (EN)

• Preferir EN sobre nutrición parenteral (PN) cuando los requerimientos no se cubren oralmente, debido a menor riesgo de complicaciones infecciosas y mantenimiento de integridad intestinal 1.
• En cuidados intensivos, iniciar EN tempranamente en pacientes con riesgo nutricional 1, 4.
• La vía gástrica es preferible a la pospilórica en la mayoría de casos 1.

4. Nutrición Parenteral

• Reservar PN cuando EN no es posible o no alcanza objetivos calóricos 1.
• Considerar PN suplementaria cuando EN sola es insuficiente 1.

Requerimientos Nutricionales Específicos

Energía y Proteínas

Pancreatitis Aguda Severa:

• Energía: 25-35 kcal/kg/día 1.
• Proteína: 1.2-1.5 g/kg/día 1.
• Carbohidratos: 3-6 g/kg/día (mantener glucosa <10 mmol/L) 1.
• Lípidos: hasta 2 g/kg/día (mantener triglicéridos <12 mmol/L) 1.

Cuidados Intensivos:

• Evitar sobrealimentación; considerar alimentación hipocalórica inicial (<70% del gasto energético) 1.
• Incrementar progresivamente según tolerancia 1, 4.

Pacientes Polimórbidos:

• Utilizar fórmulas de alto contenido proteico para mantener masa muscular y estado funcional 1.

Micronutrientes

• Reponer deficiencias documentadas o sospechadas de micronutrientes en todos los pacientes 1, 5.
• Monitorizar niveles considerando el impacto de la inflamación en los valores analíticos 5.
• Durante nutrición artificial, asegurar aporte adecuado de vitaminas y oligoelementos 5.

Contextos Clínicos Específicos

Nutrición Enteral Domiciliaria (HEN)

Indicaciones:

• Trastornos de deglución por enfermedades neurológicas 1.
• Obstrucciones por neoplasias 1.
• Caquexia por cáncer, EPOC, insuficiencia cardíaca 1.
• Malabsorción/maldigestión por enfermedades hepáticas, pancreáticas o intestinales 1.

Criterios de Inicio:

• Pronóstico que justifique la intervención 1.
• Expectativa de deterioro nutricional significativo sin EN 1.
• Consideración de calidad de vida y aspectos éticos 1.
• Equipo multidisciplinario de soporte nutricional disponible 1.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)

• El cribado de desnutrición es mandatorio, especialmente en enfermedad de Crohn 1.
• La nutrición enteral exclusiva puede inducir remisión en enfermedad de Crohn activa 1.
• Prevenir deficiencias de micronutrientes y osteoporosis 1.
• En población pediátrica, promover crecimiento y desarrollo óptimos 1.

Pancreatitis Aguda

Pancreatitis Leve-Moderada:

• Ayuno inicial 2-5 días 1.
• Realimentación con dieta rica en carbohidratos, moderada en proteínas y grasas 1.
• Progresión a dieta normal según tolerancia 1.

Pancreatitis Severa:

• Iniciar soporte nutricional temprano, preferiblemente por vía enteral yeyunal 1.
• Si no se alcanzan objetivos con EN, combinar con PN 1.
• El uso de lípidos intravenosos es seguro manteniendo triglicéridos <12 mmol/L 1.

Infección por VIH

• El estado nutricional influye en pronóstico y mortalidad independientemente de carga viral 1.
• Indicar soporte nutricional con pérdida de peso ≥5% en 3 meses o pérdida de masa celular corporal ≥5% 1.
• Considerar cuando IMC <18.5 kg/m² 1.
• Buscar infecciones oportunistas, deficiencia de testosterona, malabsorción 1.

Monitorización y Seguimiento

Durante Hospitalización

• Monitorizar parámetros nutricionales y funcionales para evaluar respuesta al soporte nutricional 1.
• Utilizar índices clínicos apropiados para evaluar supervivencia y calidad de vida 1.
• Establecer plan de manejo farmacéutico para interacciones fármaco-nutriente y fármaco-fármaco 1.

Post-Alta Hospitalaria

• Continuar soporte nutricional después del alta hospitalaria en pacientes desnutridos o en riesgo para mantener o mejorar peso corporal y estado nutricional 1, 3.
• La continuación de ONS o intervención nutricional individualizada post-alta reduce mortalidad 1, 3.
• En pacientes ≥65 años con desnutrición o riesgo, implementar soporte nutricional continuo 1.

Aspectos Organizacionales

Equipos Multidisciplinarios

• Establecer equipos multidisciplinarios de soporte nutricional mejora ingesta y resultados nutricionales 1.
• Los equipos deben incluir médicos, nutricionistas, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales relevantes 1.
• Implementar protocolos de nutrición estandarizados 1.

Unidades Especializadas

• Considerar unidades de soporte nutricional clínico para pacientes con complicaciones de nutrición artificial 1.
• Los dietistas hospitalarios deben estar organizados para servir al personal y pacientes individuales 1.

Advertencias Importantes

Evitar estos errores comunes:

• No retrasar el inicio de soporte nutricional en pacientes con riesgo establecido 1.
• No utilizar PN como primera línea cuando la vía enteral es factible 1.
• No descontinuar soporte nutricional al alta sin plan de seguimiento 1, 3.
• No ignorar las interacciones medicamentosas en pacientes polimórbidos 1.
• No sobrealimentar en fase aguda de enfermedad crítica 1, 4.