Prise en charge initiale de la pancréatite aiguë
La réanimation liquidienne modérée avec du Ringer lactate, l'oxygénothérapie pour maintenir une saturation >95%, et l'alimentation orale précoce dans les 24 heures constituent les piliers de la prise en charge initiale de la pancréatite aiguë. 1, 2
Évaluation de la gravité et triage
- Tous les patients nécessitent une évaluation immédiate de la gravité par des critères objectifs pour orienter le niveau de soins approprié 1, 2
- Surveillez l'hématocrite, l'urée sanguine, la créatinine et les tests hépatiques comme indicateurs de gravité et de statut volémique 3, 2
- Les patients avec pancréatite légère (80% des cas) peuvent être gérés en service général, tandis que les formes sévères (20% des cas, 95% des décès) nécessitent une unité de soins intensifs ou intermédiaires 1, 3
Réanimation liquidienne
La réanimation liquidienne rapide et adéquate est cruciale pour prévenir les complications systémiques et doit être initiée immédiatement. 1, 2
- Utilisez du Ringer lactate en cristalloïde de préférence au sérum physiologique pour réduire le SIRS, l'insuffisance d'organes et la durée de séjour en soins intensifs 2, 4
- Maintenez un débit urinaire >0,5 mL/kg de poids corporel 1, 2
- Évitez l'hydroxyéthylamidon (HES) dans la réanimation liquidienne 3, 2
- La réanimation liquidienne agressive augmente le risque de surcharge liquidienne, d'insuffisance respiratoire et rénale, particulièrement dans les formes sévères - privilégiez une approche modérée 4, 5
- Surveillez la pression veineuse centrale fréquemment chez les patients appropriés pour ajuster le rythme de remplissage 1, 2
Nuance importante sur les liquides
Bien que des études animales et quelques essais cliniques suggèrent la supériorité du Ringer lactate, les données récentes ne montrent pas de différence claire sur la mortalité, la nécrose ou l'insuffisance d'organes comparé au sérum physiologique 1. Néanmoins, le Ringer lactate reste préféré basé sur la réduction du SIRS 4.
Oxygénothérapie
- Mesurez la saturation en oxygène en continu et administrez de l'oxygène supplémentaire pour maintenir une saturation artérielle >95% 1, 3, 2
Gestion de la douleur
- Le contrôle de la douleur est une priorité clinique et doit être traité rapidement avec une approche multimodale 3, 2
- L'hydromorphone est préférée à la morphine ou au fentanyl chez les patients non intubés 3
- Évitez les AINS en cas d'insuffisance rénale aiguë 3, 2
Support nutritionnel
L'alimentation orale précoce (dans les 24 heures) est fortement recommandée plutôt que de maintenir les patients à jeun. 1, 3, 2
- Pour les patients incapables de tolérer l'alimentation orale, la nutrition entérale est recommandée plutôt que parentérale 3, 2
- Les voies nasogastrique et nasojéjunale peuvent être utilisées en toute sécurité 3, 2
Antibioprophylaxie
Les antibiotiques prophylactiques ne sont PAS recommandés en routine dans la pancréatite aiguë, même dans les formes sévères prédites avec nécrose. 1, 3, 2
- Administrez des antibiotiques uniquement lorsque des infections spécifiques surviennent (respiratoires, urinaires, biliaires ou liées aux cathéters) 1, 3, 2
- Cette recommandation contraste avec certaines données anciennes suggérant un bénéfice de la céfuroxime intraveineuse 1, mais les études récentes et les revues Cochrane montrent une hétérogénéité importante et ne supportent pas l'usage prophylactique 1
Imagerie
Pancréatite légère
- L'échographie abdominale doit être obtenue à l'admission pour évaluer une lithiase biliaire ou cholédocienne 2
- Le scanner CT de routine n'est pas nécessaire sauf en cas de signes cliniques de détérioration 1, 2
Pancréatite sévère
- Scanner CT dynamique avec contraste intraveineux dans les 3-10 jours d'admission pour évaluer les complications et la nécrose 3, 2
- Utilisez une collimation fine (≤5 mm) avec images obtenues 40 secondes après injection de contraste non-ionique 1
- La non-opacification d'au moins un tiers du pancréas ou d'une zone >3 cm indique une nécrose 1
Prise en charge selon l'étiologie
Pancréatite biliaire
- CPRE urgente (dans les 24 heures) en cas de cholangite concomitante 3, 2
- CPRE précoce (dans les 72 heures) si suspicion élevée de calcul persistant du cholédoque, dilatation persistante ou ictère 2
- Cholécystectomie pendant l'hospitalisation initiale recommandée 1, 3
Pancréatite alcoolique
Niveau de soins
Pancréatite légère
- Service général avec surveillance de base: température, pouls, tension artérielle, débit urinaire 1, 2
- Accès veineux périphérique pour liquides et possiblement sonde nasogastrique; cathéter urinaire rarement nécessaire 1, 2
Pancréatite sévère
- Unité de soins intensifs ou intermédiaires avec surveillance complète et support des systèmes 1, 3, 2
- Nécessite: accès veineux périphérique, ligne veineuse centrale, cathéter urinaire, sonde nasogastrique 1, 2
- Asepsie stricte pour le placement et les soins des équipements de surveillance invasifs 1, 2
- Surveillance horaire: pouls, tension artérielle, PVC, fréquence respiratoire, saturation en oxygène, débit urinaire, température 1, 2
- Gazométrie artérielle régulière essentielle car l'hypoxie et l'acidose peuvent être détectées tardivement cliniquement 1, 2
Pièges courants à éviter
- Ne pas utiliser de fluides HES dans la réanimation 3, 2
- Ne pas administrer d'antibiotiques prophylactiques en routine, même dans les formes sévères 1, 3, 2
- Ne pas maintenir les patients à jeun inutilement - l'alimentation orale précoce est bénéfique 1, 3, 2
- Ne pas compter sur des traitements pharmacologiques spécifiques - il n'existe aucun traitement médicamenteux prouvé efficace (antiprotéases, octréotide, lexipafant ont tous été décevants) 1, 2
- Éviter la réanimation liquidienne agressive excessive qui augmente le risque de surcharge et de complications 4, 5