Fisiopatología de la Formación de Cálculos Biliares
Mecanismo Fisiopatológico Principal
La formación de cálculos de colesterol requiere tres defectos patogénicos mayores que deben coexistir: supersaturación biliar con colesterol, nucleación acelerada/cristalización, y alteración de la motilidad vesicular. 1, 2
Supersaturación Biliar (Defecto Primario)
- La hipersecreción hepática de colesterol biliar es el defecto primario y esencial en la formación de cálculos de colesterol 2
- La supersaturación no fisiológica resulta generalmente de la hipersecreción de colesterol, creando bilis que precipita colesterol en lugar de solubilizarlo 3
- La supersaturación es necesaria pero no suficiente para explicar la formación de cálculos; la presencia de solo uno o dos factores no conduce a la formación de piedras 1
Nucleación y Cristalización
- La nucleación acelerada se considera el factor clave para la formación de cálculos biliares 1
- Ocurre cristalización de colesterol desde vesículas biliares enriquecidas con colesterol 4
- Múltiples defectos bioquímicos facilitan este proceso: aumento de proteínas biliares totales (con cambio cualitativo hacia factores promotores de cristalización), aumento de proporciones de sales biliares hidrofóbicas, y aumento de secreción de mucina 4
Alteraciones de la Motilidad
- La hipomotilidad vesicular está invariablemente presente en pacientes con cálculos de colesterol 3
- Se observa contractilidad vesicular deteriorada in vitro y estasis vesicular in vivo 4
- El tránsito intestinal retardado también contribuye al proceso 4
- La acumulación de gel de mucina en la vesícula biliar facilita la retención de cristales 2
Fisiopatología de Cálculos Pigmentados
Cálculos Pigmentados Negros
- Requieren supersaturación de bilis con bilirrubinato de calcio e hidrógeno (la sal ácida de calcio de bilirrubina no conjugada) 3
- La nucleación y precipitación de bilirrubinato de calcio e hidrógeno con polimerización del pigmento en la vesícula, junto con deposición de sales inorgánicas (carbonato y fosfato de calcio), resultan en formación de cálculos pigmentados negros 3
- La supersaturación pigmentaria resulta de hipersecreción hepática de conjugados de bilirrubina en trastornos hemolíticos y posiblemente del ciclo enterohepático de bilirrubina no conjugada en estados no hemolíticos 3
Cálculos Pigmentados Marrones
- La estasis y la infección bacteriana anaerobia son responsables de los cálculos pigmentados marrones, que usualmente se forman en los conductos biliares 3
- Además de la precipitación de bilirrubinato de calcio e hidrógeno que permanece sin polimerizar, también hay deposición de sales de calcio de ácidos grasos saturados y ácidos biliares libres, ambos resultado de hidrólisis enzimática bacteriana de lípidos biliares 3
Factores de Riesgo Específicos
Enfermedad o Resección Ileal
- La enfermedad o resección ileal interrumpe la circulación enterohepática de sales biliares, aumentando el riesgo de formación de cálculos en pacientes con remanente intestinal <180 cm o unión ileocecal ausente 5
- La hiposecreción de sales biliares por síntesis deteriorada en trastornos constitucionales y cirrosis, e interrupción no compensada de la circulación enterohepática en síndromes de disfunción ileal, causan deficiencia de sales biliares 3
- La deficiencia de sales biliares causa solubilización incompleta de bilirrubina no conjugada y unión deteriorada de iones de calcio 3
Nutrición Parenteral
- La ingesta oral nula o insignificante es el factor de riesgo más atribuible para la formación de lodo biliar y cálculos en pacientes con nutrición parenteral 5
- La duración de la nutrición parenteral, enfermedad de Crohn, y uso de narcóticos o anticolinérgicos aumentan aún más el riesgo 5
Predisposición Genética
- Estudios familiares y de gemelos en humanos, así como investigaciones de prevalencia de cálculos en diferentes cepas de ratones endogámicos, han demostrado claramente que una base genética compleja podría determinar la predisposición individual a desarrollar cálculos de colesterol en respuesta a factores ambientales como el colesterol dietético alto 2
Migración de Cálculos y Complicaciones
- La mayoría de los cálculos del conducto biliar en poblaciones europeas son cálculos secundarios que se originan en la vesícula biliar y migran a través del conducto cístico hacia el conducto biliar común, representando el 10-20% de pacientes con cálculos biliares sintomáticos 5
- El riesgo de migración es particularmente alto en pancreatitis biliar aguda, donde los cálculos biliares causan hasta el 50% de los casos a través de obstrucción del conducto pancreático 5
- Incluso cálculos pequeños (<4 mm) pueden causar complicaciones graves incluyendo pancreatitis, colangitis y obstrucción biliar, con 15.9% de pacientes manejados conservadoramente experimentando resultados adversos 5